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洪某某，男，35岁，初诊2023年4月6日。 食易腹泻1年多，早醒，大便日2-3行，有时腹疼，每食腹胀，口中和，腹腰凉，早起嗳气干呕，苔白腻，脉细弦。 处方：姜半夏15 党参10 陈皮30 苍术10 炮姜10 茯苓12 焦三仙各10 自加生姜3片，七剂。 二诊2023年4月14日，腹泻已，眠好转，早醒，口中和，不思饮，无明显干呕嗳气，腰痛少腹凉，苔白，脉细弦。 处方：姜半夏50 炮姜15 茯苓15 炙甘草6 苍术10，七剂。 三诊2023年4月21日，眠好转，早醒（之前睡3-4h，现在能睡4-5h），腰怕冷，口中和，苔白，脉弦细。 上方增姜半夏60，七剂。 整体辨治分析及体会： 患者主诉以消化道症状为主，易腹泻、腹胀，时腹痛，大便日2-3行，症如西医之肠易激综合征，综合分析可知，患者病位在里，病性为阴，病情为虚寒，口中和，无阳明里热证。晨起嗳气干呕，苔白腻，同时还有水饮为患，整体辨证为里虚寒停饮兼气滞，辨六经为太阴病，老师处方为茯苓饮加减。 为了增强茯苓饮温中利饮，理气降逆之功，冯老适当调整了原方药味与药量的配比，以苍术易白术，重用陈皮，减少生姜，因患者嗳气干呕，增入半夏，也就是小半夏汤，健胃止呕；加入焦三仙，开胃和中，消积化滞；因患者腰痛、少腹凉，冯老加入炮姜，与苓术一起，有肾着汤之意，旨在进一步温中利饮。（冯老常用肾着汤治疗腰冷痛、少腹冷痛、会阴部疼痛等，捷效。） 二诊、三诊，患者消化道症状已消除，转而以腰冷痛、少腹凉为主诉，并有眠差易醒，老师处方肾着汤加半夏，方中重用姜半夏化痰饮以安眠。 老师答疑解惑： 问：老师，这个病人，初诊辨为太阴病，辨方证为茯苓饮加半夏证，为何去枳实？此案炮姜与生姜同用的用意是什么？ 答：去枳实是因为枳实偏凉，他拉肚子，太阴里寒，需要温，用炮姜了，枳实有时就不用了，枳实消痞块，性偏凉，用也可以，考虑到它凉，加温中的炮姜，就不用枳实了。茯苓饮用生姜，有时候用炮姜就是理中的意思，因为茯苓饮也是理中嘛，所以在这个基础上加炮姜有止泻的作用，用炮姜重在温中止泻，用生姜重在健胃止呕。六经辨了以后，辨方证就根据具体情况用药。 问：如果大便溏，辨为太阴病的时候，用焦三仙的机会就多些吗？ 答：当然了，焦三仙等于白术吧，后世用焦神曲、焦麦芽、焦山楂，北京市叫焦三仙，可能全国都是这么叫的，它就是一个建中止泻的作用，炭类药有止泻作用，用焦白术也行。 问：老师，这个病人，二诊三诊腹胀已，嗳气干呕已，但腰冷痛少腹凉，眠差早醒，辨六经仍为太阴病，为里虚寒停饮，辨方证为肾着汤加半夏证，半夏增量是主要针对“胃不和则卧不安”吗？ 答：半夏有安眠的作用，痰饮引起的眠差，半夏化了饮，眠差就好了，增半夏重在健胃温中化饮以安眠。《内经》的半夏秼米汤，高粱米健胃，和大米一样，有的地方吃高粱米，东北这一带吃高粱米，南方的吃稻米多，东北也种稻子，但是习惯还是高粱米多，实际上高粱米和稻米一样，它是健胃的。有些眠差用枣仁，寒饮的用酸枣仁汤不行，酸枣仁汤为什么加茯苓？就是怕它有饮，但酸枣仁汤主要是血虚有热，这个有效，有饮的眠差，一点效也没有，不但没效，还造成睡不好觉，因为啥？它是凉的，酸枣仁汤是血虚有热，酸枣仁、川芎养血，知母清热，如果饮重了以后，它就不行了，知母、枣仁都是凉的，饮化不了，越吃越厉害。酸枣仁汤基本是血虚有热的吃了有效。有痰饮的不行，有痰饮的用半夏茯苓。 |
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