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「我总感觉有虫子爬过我的眼睛。」 严力（化名）今年 35 岁，查体示除手腕有一些水肿，其他检验报告、检查都很正常，眼睛里也当然没有虫子。 为了确诊，内科医生也给严力进行了相应检查，并嘱他如果仍有不适，后续去眼科、精神卫生科也看看。 几天后，严力再次来到了这个诊间。这次查体中，他的眼睛里真的出现了肉眼可见且正在蜿蜒爬行的虫子。医生意识到事情没有这么简单，并再次追问了病史。
这时候，严力才提及 4 月前在赤道几内亚的旅居史。
1cm/min 速度在结膜下穿行严力眼睛里的，正是罗阿丝虫 (Loa Loa)，又称为非洲眼线虫，长约 3～7cm，主要分布于西非和中非。目前，大约有 1400 万人口居住在高感染率区（大于 40% 的人报告曾经有过眼部症状），1500 万人居住在 20～40% 报告率区[2]。据估计，目前有超过 1000 万人感染了罗阿丝虫[3]。
尽管如此，罗阿丝虫感染并未引起广泛重视，甚至未被列入 WHO 被忽视热带病（Neglected Tropical Diseases, NTD）名单[4]。这种疾病的传播隐匿，大多由被感染的鹿虻（deerfly）传播，因此流行区多位于鹿虻较多的非洲森林地带。越是贫困、边远且卫生条件差的森林地区，其患病率越高[5]。一般来说，丝虫幼虫进入人体后需要约 6～12 个月成长成为成虫，而成虫则可在人体中存活超过 20 年，每天产生数千微丝蚴，进入人体血液，进而进入叮咬人的鹿虻，形成循环。
图源：CDC
值得注意的是，感染罗阿丝虫的可能性随着与森林及宿主的接触的增多而升高，通常需要在流行区域生活数月或数年才会感染罗阿丝虫，短期的旅行者一般不会感染。因此，感染罗阿丝虫的患者大多是当地的居民，也正因为其生活在经济及医疗条件相对落后的森林区域，一旦出现症状，他们也将很难得到有效的治疗[6]。大多数人感染罗阿丝虫后，并无任何症状。但因为罗阿丝虫成虫可存活超过 20 年，患者有时会在离开流行区域多年后，才表现出症状[6]。因为罗阿丝虫成虫生活在韧带、筋膜等结缔组织中，所以患者最常见的症状为表皮红肿（Calabar swelling）和眼部症状。罗阿丝虫会以 1cm/min 的速度在结膜下穿行，造成疼痛和视力受损，每次可持续数 10～20 分钟。虽然罗阿丝虫本身很少对视力造成永久的后遗症，但患者有时会采用滴入辣椒、柠檬等液体等的方法来试图缓解症状，这些用于改善症状的方法，却反而导致了视力的永久受损，进而使患者丧失劳动能力，而进一步加剧了贫困[7]。另外，除眼部症状，患者有时还能看到成虫在皮肤下爬行，造成瘙痒和疼痛。除了这些部位，罗阿丝虫也可藏匿于阴茎、睾丸、乳房、肾脏、心脏等[2, 6]。
图源：参考文献[6] 因为幼虫需要 6～12 个月成长为成虫，微丝蚴需要在宿主被感染后半年才会在人体中被检测到。在无表皮或巩膜成虫的情况下，需要通过检测出血液中微丝蚴进行诊断，在感染较轻的病人中敏感性不高。而存在罗阿丝虫抗体，仅代表该患者曾感染过丝虫，而不能提示正经历感染，想要明确诊断并进行治疗并不容易。并非「良性疾病」长久以来，罗阿丝虫感染被认为只有水肿和眼部症状，且几乎不会留下永久性的创伤的良性疾病（Benign Disease）。但近期的研究发现，罗阿丝虫感染不仅仅是只有水肿和眼部症状的「良性」｜疾病。研究显示，有将近一半的患者报告了「非典型」症状如神经系统、心血管、泌尿、呼吸系统症状[5, 8]。且被认为是「一过性」的眼部症状，也有 93.9% 的患者同时报告疼痛症状，78.6% 同时报告视力受损[9]。在一项近期的研究中，罗阿丝虫感染更是表现出了极高的过早死亡（premature death）率[10]。在感染罗阿丝虫的患者中，粗死亡率为 20.3/人年。在这些人群中因罗阿丝虫感染导致的人口归因死亡率（Population-attributable fraction）为 14.5% (95% CI 6.5–21.8, p=0·001)。也就是说，患者人群中 14.5% 的患者死亡可以通过治疗去除微丝蚴血症避免。相比较而言，盘尾丝虫感染（河盲症）的人口归因死亡率只有 5.2%。再看一个数据，伤残寿命调整年（Disability-adjusted Life Year, DALY）是用来描述从发病到死亡损失的健康寿命年，其包括因疾病过早死亡所致的寿命损失年和伤残所致的健康寿命损失两部分[12]。罗阿丝虫感染可导致脑病、心肌病、肾病等并发症，以及患者不合理的用药从而致残被感染者[6]。在罗阿丝虫感染的流行区，DALY 甚至达到了 412.9 年/100,000 人 （95% CI 273.9–567.7）。补充：盘尾丝虫感染（河盲症），DALY 15.7，被列入 WHO 被忽视热带病（Neglected Tropical Diseases, NTD）名单。另一项在 2023 年发布的研究也展现了类似的结果。研究显示，微丝蚴血症与生存期缩短显著相关[11]。感染罗阿丝虫的患者死亡率与出现眼部症状及皮肤症状并无关联，这可能与微丝蚴血症诱导了异常宿主免疫反应有关，这更体现了治疗的重要性[10]。在 Pubmed 上以 Loiasis 作为搜索词，只能得到 793 个结果，而以 onchocerciasis 搜索却能得到 5297 个结果。与此对应的，是罗阿丝虫感染治疗标准研究的缺失。在 Uptodate 上作为一线治疗的乙胺嗪，在研究中发现仅有 50% 的患者可以达到治愈标准，长期随访中这一比例更是下降到了 38%[6, 13]。学界呼吁加入 NTDCDC 的官方介绍中，有这么一段话：「目前，在流行地区，并没有试图消除或控制罗阿丝虫感染的项目。在规律接受盘尾丝虫或淋巴丝虫治疗的社区，感染风险可能较低。」[2]不得不提的是，罗阿丝虫与盘尾丝虫的共感染率较高，治疗盘尾丝虫所使用的伊维菌素（ivermectin）可能在罗阿丝虫感染者中引起脑炎、休克等严重不良反应；与此同时，乙胺嗪也因可引发严重炎症反应，被列为治疗盘尾丝虫的禁忌药物。也因此，对于罗阿丝虫与盘尾丝虫共感染的患者，目前很少见到有效的治疗手段[14]。2022 年，The Lancet 发表了一篇题为「关于将罗阿丝虫感染加入 WHO 被忽视热带病的呼吁」的文章[5]。文章指出，控制传播媒介及推广罗阿丝虫诊断及治疗，可极大地减轻罗阿丝虫的疾病负担。这是因为与罗阿丝虫属同一目的淋巴丝虫与盘尾丝虫在加入 NTD 后，防控取得了极大的进展。从 2000 年至 2020 年，淋巴丝虫的患病率下降了 75%，盘尾丝虫的患病率下降了接近 50%。「目前对于罗阿丝虫的关注，主要集中于其与盘尾丝虫的共感染上，而忽视了罗阿丝虫本身的症状及带来的过早死亡。罗阿丝虫本身造成的疾病负担，就值得加入 WHO 被忽视热带病名单，而不仅仅是因为加入名单可帮助控制其他丝虫感染。」致谢：本文经 首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科 李侗曾 主任医师、中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所 @小虫子大能量 专业审核1. Shah, A.N. and M. Saldana, Images in clinical medicine. Ocular loiasis. N Engl J Med, 2010. 363(11): p. e16.2. CDC. Parasites - Loiasis. 2020 Sept 23 [cited 2023 Apr 24]; Available from: https://www./parasites/loiasis/.3. S2. 4. WHO. Neglected tropical diseases. 2023 Jan 16 [cited 2023 Apr 28]; Available from: https://www./news-room/questions-and-answers/item/neglected-tropical-diseases#:~:text=Neglected%20tropical%20diseases%20(NTDs)%20are,%2C%20parasites%2C%20fungi%20and%20toxins. 5. Jacobsen, K.H., et al., A call for loiasis to be added to the WHO list of neglected tropical diseases. Lancet Infect Dis, 2022. 22(10): p. e299-e302.6. Amy D Klion, M. Loiasis (Loa loa infection). 2022 Nov 1; Available from: https://www./contents/loiasis-loa-loa-infection?search=loa%20loa&source=Out%20of%20date%20-%20zh-Hans&selectedTitle=1~25.7. Veletzky, L., G. Mombo-Ngoma, and M. Ramharter, The Supposedly Innocuous Eye Worm: Or, What Could Make You Put Chili in Your Eye? Am J Trop Med Hyg, 2021. 105(6): p. 1448-1449.8. Pion, S.D. and C.B. Chesnais, Uncovering the burden of loiasis: first estimates from Gabon. Lancet Infect Dis, 2020. 20(11): p. 1226-1227.9. Onchocerciasis—Level 3 cause. 2019 [cited 2023 Apr 24]; Available from: https://www./pb-assets/Lancet/gbd/summaries/diseases/onchocerciasis.pdf. 10. Chesnais, C.B., et al., Excess mortality associated with loiasis: a retrospective population-based cohort study. Lancet Infect Dis, 2017. 17(1): p. 108-116. 11. Hemilembolo, M.C., et al., Excess Mortality Associated With Loiasis: Confirmation by a New Retrospective Cohort Study Conducted in the Republic of Congo. Open Forum Infect Dis, 2023. 10(3): p. ofad103.12. WHO. Disability-adjusted life years (DALYs). Available from: https://www./data/gho/indicator-metadata-registry/imr-details/158#:~:text=DALYs%20for%20a%20disease%20or,Impact.13. Saito, M., et al., Clinical Features of Imported Loiasis: A Case Series from the Hospital for Tropical Diseases, London. Am J Trop Med Hyg, 2015. 93(3): p. 607-11.14. Pion, S.D., et al., Co-infection with Onchocerca volvulus and Loa loa microfilariae in central Cameroon: are these two species interacting? Parasitology, 2006. 132(Pt 6): p. 843-54.15.Cause of hypereosinophilia shows itself after 6 years: Loa loa Hicks, Scott Rory et al. The Lancet, Volume 399, Issue 10323, e2
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