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个人观点阐述： 前言：为什么我经常说目前肺结节的诊疗非常混乱？因为肺癌诊疗指南出台的依据多是从传统肺癌的研究中得出的结论，而近些年来的肺结节中是早期肺癌的则以磨玻璃密度为表现的占绝大多数，它们的生物学行与对机体的危害明显不同于传统实性密度的肺癌。但却缺乏专门针对此类肺癌的指南或共识，结果导致“用传统肺癌的观点来指南新近大量检出的磨玻璃密度为表现的早期肺癌”，这样当然势必造成诊疗方面的偏差，造成都是按指南办事，但可能却办了坏事的结果。肺腺癌的病理分类中，2021年版是划分为“腺体前驱病变”和“肺腺癌”，其中腺体前驱病变包括腺瘤肺不典型增生与原位腺癌，肺腺癌中包括微浸润性腺癌与浸润性腺癌。前些年还在争论原位癌要不要切肺叶、要不要淋巴结清扫的事，但现在显然基本达成共识，原位癌都不算是肺癌了，当然不需要肺叶切除或淋巴结清扫了。如果现在仍有医生因为原位癌再给你切肺叶，那就是错误的了（除非位置不好，只能切肺叶）。所以目前肺结节诊疗混乱的代表性病理类型变成了微浸润性腺癌了，因为微浸润性腺癌已经是肺癌范畴，而且有微小浸润或短距离浸润了（浸润不超过5毫米）。所以目前对于微浸润性腺癌的手术时机、手术方式、淋巴结清扫与否、术后要不要基因检测、当合并他处也有磨玻璃结节时要不要靶向治疗，甚至免疫治疗都相当混乱。今天我们尝试专门针对微浸润性腺癌来理一理，看看我们到底应该怎么来看待这一特殊类型的早期肺癌。 （一）肺腺癌的病理分类
腺癌与腺体前驱病变并列，腺癌再分为微浸润性腺癌与浸润性腺癌，后面的粘液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌或肠型腺癌都是浸润性范畴的。展示这张表格的意思是：微浸润性腺癌是早期肺癌！ （二）微浸润性腺癌的概念
首先肿瘤要小于等于3厘米，如果大于3厘米就不能诊断为微浸润性腺癌；其次是单发（此处是指没有肺内其他与之相关的转移灶）以及贴壁样生长方式为主；第三点是浸润灶最大径不大于5毫米；第四点是贴壁以外的亚型之肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞基质或肿瘤侵犯脉管、胸膜或见肿瘤坏死；第五点是非粘液性细胞为主。很多人非常困惑肿瘤小于5毫米为什么会诊断为浸润性腺癌，总大小才不到5毫米的话，至多也是微浸润呀？其实我们仔细分析MIA的概念就知道：即使肿瘤大小小于5毫米，但如果贴壁以外的成分侵犯肌纤维母细胞基质、侵犯脉管或有肿瘤坏死则就不是微浸润性腺癌，而是浸润性腺癌了的。如果是粘液性细胞为主或多，则诊断为粘液腺癌时，也是浸润性的。 （三）微浸润性腺癌的治疗效果 我们不需要到处找文献来说明MIA的治疗效果，只要看肺癌诊疗指南是怎么描述的：
指南告诉我们如果完整切除，微浸润性腺癌的5年生存率是100%，换言之，完整切除即治愈。有许多结友问，5年100%，那10年是不是就达不到100%呢？一是要知道肺癌的复发转移多在术后前2-3年为多，如果5年不复发转移就基本上很少复发转移；二是从微浸润腺癌的定义上看，它就不可能转移，因为贴壁生长为主，且除外了脉管侵犯、胸膜侵犯、气腔播散等其他高危因素。即使含贴壁以外的其他亚型，浸润间质最大径也要小于等于5毫米。当然切除即治愈的前提是切缘阴性，即完整切除。当然也有文章发表已经说明微浸润性腺癌术后10年复发率为零。但指南中没有写明10年生存率100%而已。
（四）微浸润性腺癌的分期： 如果手术后病理微浸润性腺癌，那么它到底属于几期？我们来看肺癌分期的描述：
T1a(mis）N0M0就是指微浸润性腺癌，它是属于1A1期的。也就是说1A期里面最早的分期。与浸润性腺癌在1厘米以下的早期肺癌在同一分期中。我们可以通俗的讲，是“早早期”肺癌。 （五）微浸润性腺癌手术方式的指南建议 我们先来看指南对于早期肺癌的手术是怎么说的：
卫健委的肺癌诊疗指南中说：解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段。肺叶切除术被大多数胸外科医生认为是1期非小细胞肺癌手术切除的标准术式。而磨玻璃成分为主的外周型早期肺癌采用部分肺叶切除（肺段或楔形切除）逐渐成为了共识。其中中华医学会版本的指南更详细些：
最要命的是：早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除，而且是1类推荐证据。肺段切除的适应证是：功能状态无法耐受肺叶切除或不大于2厘米的周围型结节要么是GGO成分，要么是倍增时间大于等于400天，也是1A类推荐证据；肺楔形切除的适应证是：不大于2厘米的周围型结节，实性成分小于等于0.5厘米或非浸润性肺癌（包括AAH、AIS或MIA），这是2B类推荐证据，也就是说证据级别低于肺叶或肺段切除的。 从指南中，我们可以得出，如果是微浸润性腺癌，它是早期肺癌，它按肺叶切除是可以的（1类推荐证据），按肺段切除也是可以的（一般是GGO成分为主的，如果随访过，倍增时间也会大于400天），按肺楔形切除也是可以选择的（非浸润性腺癌），但它是2B类推荐，证据级别低于肺叶或肺段切除。也就是说，医生不管做肺叶切除或肺段切除都是符合指南，而且是证据级别是高的；医生做楔形切除也行，但证据级别低点。看见了吧！这就是微浸润性腺癌手术方式混乱的根源所在。 （六）微浸润性腺癌真实世界中手术方式的混乱现状 首先如果病灶位置在靠肺外周的部位，医生选择肺叶、肺段或楔形都可以，但大医院更容易选择相对证据级别更高的肺叶切除或肺段切除（包括联合亚段切除），都对！ 其次，如果病灶位置非常靠肺门，无法行肺段切除，那么只有切肺叶，这也没有异议，只是手术干预的时机把握上不同医院或不同医生可能会有不同。 第三，如果病灶位于段门附近，离段支气管开口很近，那么选择肺段或肺叶均可，没法选择楔形切除。 最乱的是位于相对较为中间部位，楔形勉强也可以，肺段切除切缘更能保证，这时候选择就会有很多不同了。我们以自己近日手术的一个病例为例来说明可能存在的不同手术方式：
这是个位于右肺上叶的混合磨玻璃结节，随访过持续存在，整体瘤肺边界清，灶内有扩张的细支气管，考虑肿瘤性质的，至少是微浸润性腺癌。但位置有点尴尬，影像报告上说是尖段，但它是在靠近后段的部位，而且离前段也是近的，也就是说位于邻近尖段、前段与后段三交界处附近。具体真实是否在尖段要三维重建后才会更为明确。但肯定只切尖段或只切后段都对切缘不太放心的，相对来说过，肺叶切除或联合亚段的切除更为合理些。所以应该有以下不同的选择： 1、右肺上叶切除：彻底、切缘足够，而且符合早期肺癌的治疗原则，1类推荐证据； 2、右上叶肺段切除：包括三维重建后视病灶的具体位置，行尖段扩大切除或后段扩大切除，只规范切尖段或后段都可能切缘不够。手术也不复杂，切除肺组织接近右上叶一半。1类推荐证据； 3、右上叶联合亚段切除：具体切除范围要术前三维重建后定，手术相对复杂，切除范围约占上叶三分之一（相当于1个肺段左右）。1类推荐证据； 4、定位后楔形切除：不按解剖关系切，术前定位病灶位置，将病灶及其周围部分肺组织切除。切除范围约上叶的五分之一或以下（这是非常不准确的估计，也可能十分之一到五分之一之间）。2B类推荐证据。 5、如果为了表明手术的高技术性，或者操作更方便精准，医院可能推荐病人选用机器人辅助下手术，一般楔形切除是不好意思机器人辅助下进行的，但肺段、肺叶均可能被推荐，联合亚段尤其可能被推荐选用，也应该在联合亚段的切除中真的有些优势点。肺叶或普通肺段完全不必选择机器人手术的。 费用方面的差异：按浙江省的收费标准，大概估算来看，楔形切除2-3万、肺叶切除4-5、肺段切除5-6万、机器人辅助8-10万。 治疗效果：不管怎么切，切缘阴性都是切了即治愈。 上面不管哪种方案，也不论花的钱是哪种，都是符合治疗指南的，也都是正常的，治疗效果也是确切而一样的。你说乱不乱？ （七）微浸润性腺癌术后要不要辅助治疗 我们同样来看术后辅助治疗指南的说法：
因为MIA是1A1期的，所以术后定期随访就可以了，不需要任何术后的辅助治疗，包括靶向治疗、化疗或免疫治疗，也不需要服用什么抗肿瘤的中成药制剂等。 （八）微浸润性腺癌的消融治疗 消融在肺结节的治疗中目前也非常流行，许多医生会推荐做。但在2022年版的指南中推荐的不适合手术的早期肺癌的局部治疗是立体定向放疗。在热消融或冷消融治疗的专家共识中，其实归纳来看也是就两点：一是不能耐受手术；二是坚决不接受手术。有的消融手段能取活检，有的不能。现在我觉得关键的问题是如何来把握所谓的“不能耐受手术”这个论断，因为血气分析有异常可以认为不能耐受、肺功能指标有异常也可能被认为是不能耐受、年纪较大也容易被认为不能耐受、多发结节更是容易认为不能耐受都手术切除。而实际上，在微创时代，如果位于肺外周部位能楔形切除的，年纪、机体功能等条件可以放得很宽，只要能够耐受全磨，胸壁上开个小口仅2-3厘米许，手术只要几分钟，胸管可以不放、导尿管可以不插、气管插管也以不用，术后1-3天就可出院，真正不能耐受手术的是少之又少！许多时候只是以为不能耐受或家属希望认为不能耐受而已，加上医生倾向动员消融，所以没有考虑手术。另外一个要警惕与把握的是：消融干预的时机到底有没有必要在不典型增生、原位癌阶段进行？对于随访进展缓慢的此类磨玻璃结节真有必要一发现就消融控制吗？长久的随访结果能表明消融可以达到与手术局部切除一样的效果吗？ 我也常在思考，消融是个非常好的局部治疗方法，在手术无法切干净或手术切除创伤过大、肺功能损失过多情况下。比如下面这种情况是不是可以考虑暂时采用消融进行病灶的局部控制，待随访再有复发进展时再来考虑手术切除？ 病例举例： 女性，39岁，发现肺结节4年，当地医院考虑左上病灶微浸润性腺癌可能性大，建议手术。
左上这个病灶持续存在，磨玻璃密度，有微小血管进入，中间有点状偏高密度，整体轮廓与瘤肺边界清，考虑是肿瘤范畴的。从密度来看，原位癌可能性较大，不能除外微浸润性腺癌。如果手术切除，因为一是她余肺仍有结节，是多发的结友；二是主病灶位置不好，左肺尖还有其他磨玻璃结节，如果手术固有段切除可能切缘邻近舌段，切缘怕不能保证，甚至很可能要切肺叶。而切肺叶肺功能损失较大，她右肺还有磨玻璃结节。从风险与危害性角度看，当然可以继续随访，但若思想负担重，手术不划算，不处理又焦虑，个人以为这种情况也可以考虑针对主病灶先消融局部控制一下，如果后续随访中待到5年后，或者10来年后再复发进展，仍可以届时再考虑手术。也就是说消融的合适指征可以加一条：年轻患者病灶位置差，若手术切除范围过大，而病理预判又考虑微浸润性腺癌且较为焦虑。通过消融的暂时控制（彻底性肯定不如将病灶切掉的局部治疗方式）病灶发展，以延缓手术干预的时间。 （九）微浸润性腺癌术后的随访建议 微浸润性腺癌是早期肺癌，肺癌术后一般应按照肺癌诊疗指南给的随访建议进行随访：
指南说对于早中期肺癌，检查以影像检查为主，主张治疗后2年内每3个月复查一次，2至5年内每半年复查一次，5年后每年复查一次。但这样的推荐太过笼统，早期与中期一样？早早期也一样？显然不进行区分仍是不妥当的！试想微浸润性腺癌术后5年与10年的生存率都是100%，真有必要3个月查一次吗？个人以为其实可以直接常规年度体检复查就可以，也就是说虽然是早期肺癌，但切了就治愈了，不需要按肺癌复查随访，常规体检就行了。至多半年时加一次CT平扫，反正也不贵。但在真实世界中，网络咨询中，有许多结友术后在许多大医院甚至是建议病人术后每3个月做增强CT检查的，太过了！ （十）总结 1、微浸润性腺癌是早早期肺癌； 2、微浸润性腺癌局部完整切除就是治愈，5年或10年生存率都是100%； 3、微浸润性腺癌能楔切的不必段切，能段切的不必叶切，切除范围在保证切缘阴性前提下越小越好； 4、微浸润性腺癌术后不需要任何辅助治疗来预防复发转移，因为它不会复发转移； 5、微浸润性腺癌术后不必行基因检测，因为基本检测的目的是为了指导术后辅助治疗，根本不必辅助治疗的，花上万元做基因检测有何用？ 6、消融治疗在特定微浸润性腺癌病人中有一定作用，“年轻、位置差、思想负担重”可以考虑消融暂时控制以延缓手术干预的时间； 7、微浸润性腺癌术后只需常规年度正常体检，实在不放心，可半年时加一次CT平扫。 8、最纠结与不能确定的一点：有些医院术中快速只报腺癌，不报具体类型！而影像的判断又不能替代病理诊断，导致“术中报腺癌，结果再行肺叶切除加淋巴结清扫，术后常规报的是微浸润性腺癌”，这样白白损失了许多肺功能，增加了机体的创伤。但这要与病理科商量，期望提高术中快速切片的准确性，并通过与术前影像预判类型、风险考量以及随访有没有进展来综合权衡与评估。个人以为：只要是纯磨玻璃结节或实性占比少的，随访进展不明显的，即使术中报腺癌，也不必扩大切除范围，从风险角度去考虑来决定。 |
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