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腔隙性梗死是累及基底神经节、内囊、丘脑和脑干的微小深部实质病变。这些区域的血管供应包括颈内动脉床突上部分的脉络膜前动脉、大脑前动脉(ACA)和大脑中动脉(MCA)的豆纹支、大脑后动脉(PCA)的丘脑腹外侧支和基底动脉的旁中支。这些梗死与慢性高血压相关，临床上可能表现为纯运动或感觉缺陷。在MRI上，腔隙性梗死表现为局灶性细长状或卵圆形区域，外观进展与前文（点击浏览）所述梗死类似。MCA的豆纹支起源于动脉双分叉或三分叉(M1段)之前，为基底神经节和内囊前肢供血。图14.1 A显示豆状核急性缺血，DWI扫描显示豆状核由苍白球(内侧)和壳核(外侧)组成。请注意，苍白球内铁的磁敏感效应导致该结构在3 T时的T2WI(如DWI)上的信号较低(图14.1 A)。图14.1 B显示，在同一患者中，出现了DWI所见的尾状核头部急性梗死。尾状核的头由Heubner回返动脉供血，Heubner回返动脉起源于ACA，也为内囊前肢和部分壳核供血。源于床突上颈内动脉的脉络膜前动脉也供应部分尾状核，以及内囊后肢和部分丘脑及大脑脚。由于慢性小血管缺血倾向于掩盖FLAIR(图14.1 C)和T2WI上高信号梗死的出现，因此DWI在腔隙性卒中评估中特别有用。在DWI检查中，此类病变与慢性缺血性变化有明显区别(图14.1 B)。多发性硬化和高血压性脑病的病变同样容易与急性和早期亚急性腔隙性梗死区分开。 丘脑腹外侧动脉起源于PCA的P1段。它们供应内侧腹侧丘脑和内囊后肢。如图14.1 D中的白色箭头所示，DWI图上可见该区域的梗死。流经大脑的血管周围间隙(DPVS)扩大，由于其高信号和位置，在T2WI上也可能伪装为腔隙性梗死。DPVS可见于基底神经节、脑室周围白质，以及黑质和大脑脚的中脑连接处。与腔隙性梗死不同，FLAIR显示其与脑脊液的信号强度相当，且未显示扩散受限。
▲ 图14.1 椎基底动脉系统为后颅窝供血。在脑干卒中中，孤立的中脑梗死最为罕见。中脑的血管供应来自后交通动脉和PCA产生的穿通动脉。PCA作为基底动脉的分支出现，而后交通动脉通过连接MCA和PCA连接颈动脉和椎基底动脉系统。脑桥中风更为常见。基底动脉的旁正中支为脑桥的内侧供血——DWI图14.1 E显示了一例梗死。脑桥外侧区由小脑下前动脉(AICA)尾侧支和小脑上动脉头侧支供血。延髓外侧梗死导致一系列称为瓦伦堡综合征的症状。这些中风(分别见图14.1 F中的DWI和T2WI，白色箭头和G)具有特别强的破坏性，由小脑后下动脉(PICA)供血中断引起。基底动脉或椎动脉的穿支闭塞会导致内侧髓样梗死。 PICA（小脑后下动脉）、AICA（小脑前下动脉）和小脑上动脉为小脑供血。小脑上动脉起源于基底动脉。图14.1 H和I分别在弥散和T2加权图像上显示了影响整个小脑上动脉分布的梗死。图14.1 J显示PICA区域梗死，在矢状位T1加权扫描中以低信号(黑色箭头)显示。PICA是椎动脉最大的颅内分支，供应小脑后下段和外侧髓质。PICA梗死也可能累及小脑扁桃体。AICA起源于椎基底动脉，仅次于椎动脉交界处的起源，供应小脑前下部分和脑桥外侧。 中风的不同潜在病因可能导致不同的MRI表现。血栓性、栓塞性、血流动力学和静脉性梗死均可嫩恶搞发生。动脉血栓性梗死最常见，通常由动脉粥样硬化性狭窄和血管腔最终闭塞引起。梗死范围由梗阻的位置和程度(近端病变发生梗死的可能性较小)、侧支循环的可用性和体循环的完整性决定。血栓性梗死往往是界限清楚的楔形病变，局限于单一动脉分布，并延伸至皮质表面。图14.1 H中小脑梗死的出现，I代表小脑上动脉血栓性梗死。然而，这种小脑梗死的表现在临床实践中并不常见，因为小脑梗死更常表现为多发性、慢性、点状病变。DWI早期血栓性梗死的鉴别考虑包括超急性出血、肿瘤和脓肿。这些病变均未局限于动脉区域，而前者在MRI表现上经历了经典的进展，如第8章所述。肿瘤性病变和脓肿通常以白质为中心，而血栓性梗死也累及灰质。肿瘤延伸皮质还表现为水肿，呈指状突出，边缘不清，伴有相关的中央强化肿块。如果增强，血栓性梗死应呈楔形。栓塞性梗死(最常见的来源为心脏)通常为多发性，可能同时影响一个以上的动脉分布。同时存在梗死和脓肿表明存在脓毒性栓子。在第1天至第5天之间，闭塞的栓子倾向于碎裂和溶解，从而重建正常循环。栓塞溶解之后缺血再灌注由于较高的灌注压力可能导致梗塞的出血转化。这些出血通常在性质上表现为瘀点状，在位置上表现为皮质状，偶尔可能形成较大的血肿。出血性梗死的MR表现因其出血时期不太表现不同。当临床怀疑出血性卒中时，应进行GRE扫描，因为其对顺磁性血液产物(如脱氧血红蛋白)的敏感性较高，且出血的存在对卒中的临床管理具有重要意义。血流动力学梗死的发生是因为心脏未能泵出足够的血液为大脑供氧。主要动脉分布边缘的分水岭区域——灌注压力最低的区域——最常发生于这些梗死中。分水岭区域包括大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉的分布交界处。顶枕分水岭区域——位于上述所有三条动脉的交界处——尤其易受损伤。在小脑内，主要分水岭区域位于小脑上动脉和小脑下后动脉区域的交界处。 多层同时成像(SMS)技术的出现使弥散加权成像得到了显著改善。SMS可与DWI一起使用，以提高空间分辨率(允许临床使用以前无法获得的高分辨率扫描)或缩短扫描时间。图14.2中提供了一个示例，其中(A)在整个大脑的横断面图像中以4:39 min:sec的采集时间采集了扫描（国内4min扫一个弥散估计领导要骂人了）。使用单次DWI结合SMS，层面内分辨率为0.6 x 0.6 mm2，层面厚度为1 mm，使得在任何平面上重建高分辨率图像成为可能，例如(B)所呈现的冠状面。使用该技术和SMS应用，右侧尾状核头和分水岭白质(箭头)中的微小梗死以及右侧小脑中的两个梗死(星号)均可很好地显示，几乎不存在厚层扫描会出现的部分容积效应。
▲ 图14.2 |
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