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桂枝芍药知母汤 【组成用法】 桂枝10~20克、芍药10~20克、甘草3~6克、麻黄6~15克、生姜10~20克、白术10~20克、知母10~20克、防风10~20克、附子10~20克。水煎，分三次服。 【方证】 剧烈的关节红、肿、热、痛、身体消瘦、头晕、短气、心中不适欲呕吐。 【现代应用】 1、风湿性关节炎； 2、类风湿性关节炎； 3、肩周炎； 4、痛风； 5、坐骨神经痛； 6、马尾神经炎； 7、关节型银屑病； 8、下肢静脉血栓； 9、结节性红斑； 10、骨质增生症。 【经验参考】 《金匮要略》用桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。《外台秘要》引《古今录验》防风汤即本方去麻黄，主身体四肢关节疼痛如堕脱，按之皮急，头眩短气，温温闷乱如欲吐。“诸肢节疼痛”，“诸”是许多的意思，说明本病涉及的关节范围广泛；“身体尪羸”，有版本作“魁羸”或“魁瘰”，胡希恕说：“尪，畸形也，赢，瘦弱也。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》。《类聚方广义》说：“尪者，谓瘠病之人”。“脚肿如脱”，“脚”指小腿，不是今天所说的脚。今之脚古人谓之“足”。“脚肿如脱”很有可能指膝关节、踝关节肿胀。陆渊雷说，此条证候，正合急性关节风湿病，其他脓毒性、淋菌性、梅毒性诸关节炎亦可用此方（《金匮要略今释》）。但有些问题不好解释，其一，风湿性关节炎是不留后遗症的，因此身体出现畸形要考虑类风湿关节炎的可能；其二，既然有畸形出现，病情就不大可能是急性期，因此，汤本求真认为本条是论述慢性关节炎，犹如畸形性关节炎之证治（《皇汉医学》）。查《现代汉语词典》（第5版）“尪”有两个义项，一是指胫、背或胸部弯曲的病，二是指瘦弱。此处 “尪”“羸”连用，当即为并列复词，意思单一，是指“瘦弱”之义，但表达的语境要比二者分开来单用更强烈。如果不是作“畸形”来解，类风湿性关节炎的可能性就减少了许多。总之，不管是风湿性关节炎还是类风湿性关节炎，桂枝芍药知母汽治关节炎的大方向是没错的。令人困惑的是“头眩短气，温温欲吐”又该如何理解？编者觉得这是颈椎关节炎的表现。早在1926年Barre和刘永祥就推测，由于颈椎关节炎而刺激颈后交感神经丛引起眩晕、头痛、颈痛等症候群。其后许多人都支持这种看法，认为椎动脉接受来自星状神经节与颈中神经节形成的颈交感丛支配，此部交感神经兴奋时，可引起椎动脉痉挛产生眩晕（《眩晕防治150问》）。“温温欲吐”则可能是眩晕的伴随症状。至于“短气”，本方含有甘草附子汤的成分，惟白术用量大于彼方。甘草附子汤也有“短气”，是否为病变涉及心脏的表现？值得探讨。 桂枝芍药知母汤主治关节疼痛，后世常用来治疗关节炎。唐祖宣用本方加苍术、黄柏、薏苡仁、黄芪类风湿性关节炎48例痊愈。如一男性患者两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。确认为类风湿性关节炎，多处求治无效，病情日渐加重。面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。方用：桂枝、白芍、知母各18克，防风、苍术、黄柏、炮附子各15克，麻黄、甘草各9克，白术、生姜各12克，薏仁、黄芪各30克。服4剂后疼痛减轻，守方38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除，临床治疗出院，五年来随访未复发（唐祖宣，云南中医杂志）。岳美中治一人，因去河中洗澡捉鱼受凉，数日后左股关节肿痛，渐及两膝关节发红，肿大疼痛，左侧尤甚，不能行走，两膝屈伸不利，经常发烧，体温38左右，多方医治无效。经投桂枝芍药知母汤加减数剂而愈。五年后，因雨淋受冷，又发生肌肉疼痛，午后发烧剧痛，无汗，二便如常，舌苔薄白……与麻杏苡甘汤16剂而愈，但左腿仍不灵活。再次就诊，疼痛部位游走不定，时常心跳头晕气短……走路时左腿发直，稍呈蹒跚状，两个腿皮肤干燥，肌肉消瘦，风湿急症虽解，余邪未尽，久郁复化为热，而现热久灼津，经脉失养，久犯于下……投桂枝芍药知母汤。药尽2剂，遍身涔涔汗出，汗后身出核桃大紫色处甚多，皮肤瘙痒。此乃风湿之邪欲从表散之候，药尽6剂之际，两足走路轻快，心跳头晕气短、步行蹒跚等症状消失。又进3剂而愈（《岳美中医案集》）。另外，田文学还用本方加减治疗关节型银屑病46例，取得良好效果。基本方为：桂枝6克、白芍12克、知母10克、白术12克、防风10克、桑寄生15克、秦艽10克、青风藤30克、甘草10克（田文学，河南中医）。这无疑拓宽了桂枝芍药知母汤的应用思路。 【注论精选】 胡希恕：慢性关节炎下肢肿痛者，用本方有良验，并以本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。又以本方合桂枝茯苓丸，治疗下肢肿的脉管炎亦验。（《经方传真》） 王克穷：本方的辨证要点在于风湿痹阻化热未甚，与一般的风寒湿痹而尚未化热者，在脉症上自有区别，治法自当有异。若化热已甚，出现周身关节疼痛，甚者难以转侧，以致手不能屈，足不能立，壮热，汗出恶风，口渴喜饮，烦躁，舌红，苔黄燥，脉滑数洪大者，乃转为气分热盛，治宜清络热，可用白虎加桂枝汤，其间当细加鉴别。（《经方使用标准》） 大塚敬节等：本方可认为葛根汤中以葛根换防风，大枣换知母，再加白术、附子之方剂。知母有滋润、镇静之效。防风有发汗、解热、镇静之能。白术能镇痛、健胃、利尿。附子能使新陈代谢旺盛，调整血行及镇痛。故本方与葛根加术附汤证相似，但以更虚及身体枯燥等为目标。用于关节风湿痛、神经痛等身体有枯燥症状者。（《中医诊疗要览》） |
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