髂静脉及下肢静脉血栓超声诊断思路

超声在下肢静脉血栓疾病处理中的起了重要作用，超声检查有助于判断髂静脉及下肢深静脉有无血栓性病变及其部位、范围，以及方便静脉血栓治疗前后的随访。

血栓性疾病后天性危险因素有以下几个方面：

1、肢体固定制动；2、口服避孕药；3、术后三个月内；4、怀孕和产后（致死性PE）；5、脑卒中、肢体瘫痪；6、充血性心力衰竭；7、既往VTE史；8、肾病综合征；9、恶性肿瘤 ；10、肠道炎症疾病；11、肥胖；12、骨髓增生紊乱；13、吸烟 ；14、抗磷脂综合征；15、 高血压等等

要想明确诊断静脉血栓，解剖是基础。

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髂静脉及下肢静脉解剖

下肢静脉系统由深、浅静脉系统及交通支组成。

它们均有瓣膜，深静脉多与同名动脉伴行，仅在小腿每条动脉可有2条静脉并行。

浅静脉位于皮下组织中，不与动脉伴行。交通支（穿静脉）联系深、浅静脉系统

下肢深静脉主要包括股总静脉、股深静脉、股浅静脉、胫后静脉。

下肢浅静脉主要包括大隐静脉、小隐静脉。

股总静脉向上至腹股沟韧带下方移行为骼外静脉，股总静脉在大腿上段分为股深静脉、股浅静脉。

腘静脉向上至大腿中下1cm处，穿过内收肌管的键裂孔移行为股浅静脉，胫后静脉由足底内、外侧静脉汇合而成。

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下肢深静脉解剖注意事项

1、近心端和远心端是指与心脏的相对位置；

2、股浅静脉是深静脉的一部分，这一命名容易引起误解；

3、深静脉均与同名动脉伴行， 25%的股浅静脉和腘静脉为双支；

4、深静脉与浅静脉之间通过穿静脉相连；

5、两条胫后静脉（或腓静脉）在近心端汇合成一 条短的胫后静脉干（或腓静脉干），在腘窝汇入腘静脉；

6、胫前静脉常各自单独汇入腘静脉，也可汇合成干再汇入腘静脉；

7、比目鱼肌静脉位于胫骨的后方，小腿的中央部位，汇入胫后或腓静脉，是小腿静脉血栓最常见的起源部位；

8、左侧髂静脉血栓形成较右侧多，可能与左侧髂总静脉压迫综合征有关；

9、对于下肢静脉慢性血栓，评价瓣膜功能时可采用站立位、头高足低卧位及坐位。

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髂及下肢静脉超声检查方法和步骤

髂静脉检查：在腹股沟处通过股静脉多普勒信号检查，来判断其近心端静脉是否通畅。

髂静脉血栓检查：在腹股沟上方找到髂外静脉，用长轴向头侧追踪至髂总静脉及下腔静脉。也可以从下腔静脉开始向下追踪髂静脉。

髂静脉血栓检查主要依赖彩色和脉冲多普勒超声，判断是否有血流中断、明显变窄。

下肢静脉检查主要采用间断加压法。

步骤：依次检查髂总静脉、髂内外静脉、股总静脉、股浅（深）静脉、腘静脉、大隐静脉、小隐静脉、胫后静脉、胫前静脉、腓静脉以及小腿的肌肉静脉丛。

具体操作：在短轴切面，用探头按压静脉，静脉被压瘪。然后放松，沿静脉移动2—3cm’，再次按压。沿静脉全程，重复此操作，如果有静脉血栓形成，则静脉不能被压瘪。

04  正常静脉声像图特征：

正常静脉声像超声特点         

二维：管壁薄；管壁光滑；腔内无回声（血液淤积除外）；可压缩性

彩色多普勒:  挤压远端肢体血流加速；单向回心血流

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静脉血栓超声特点

一、急性期静脉血栓：血栓形成后14天以内

1、低回声；

2、静脉增粗；

3、可压缩性消失；

4、多普勒信号的异常

二、亚急性静脉血栓：2W—6M之间

1、血栓回声增强

2、血栓回缩、静脉管径缩小

3、血栓粘附（漂浮血栓）

4、血流恢复（血栓溶解、血管再通）

5、 侧枝循环建立

三、慢性期静脉血栓：＞6M

1、静脉管壁增厚

2、管腔内偏强回声

3、纤维条索

4、静脉瓣异常

5、多普勒血流异常

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超声检查注意事项

1. 一旦超声诊断急性期血栓，尤其观察到自由漂浮血栓时，必须十分小心，避免不必要的操作，以免引起血栓脱落。
   
2. 间断加压检查时不应在长轴切面进行，以免静脉滑出扫查切面而产生被压瘪的假像。
3. 小腿的深静脉多为两条同名静脉伴行，检查时应全程检查两条血管内有无血栓形成，以防漏诊。
4. 左侧髂静脉血栓形成较右侧多，可能与左侧髂总静脉压迫综合征有关。
5. 小腿肌肉静脉丛血栓形成是临床常见但超声检查易漏诊的血栓类型，当出现小腿胫后静脉及腓静脉通畅，但患者小腿明显肿胀，要特别留意探查肌肉静脉丛有无血栓形成。
6. 当大隐静脉或者小隐静脉有血栓形成时，应注意观察血栓上端至隐股交界或隐腘交界的距离。

超声描述：

（1）描述被检测深静脉管径、可压缩性、血栓回声的特点、范围；

（2）描述病变部位彩色及脉冲多普勒超声特征；

（3）如果超声检查过程中发现静脉瓣膜功能不全，应作出相应的超声描述。

参考书籍：中国医师协会超声医师分会，《血管超声检查指南》

编辑配图：公众号（超声入门）