【原】【文献快递】伽玛刀放射外科治疗三叉神经痛的远期疗效

ICON伽玛刀 2023-05-12 发布于上海

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《Turkish Neurosurgery》2022年9月 12日在线发表土耳其伊斯坦布尔 Memorial Health Group Sisli Hospital的Gulsah Ozturk , Yavuz Samanci, Selçuk Peker撰写的《伽玛刀放射外科治疗三叉神经痛的远期疗效。Long-term Efficacy of Gamma Knife Radiosurgery on Pain Control in Trigeminal Neuralgia》（doi: 10.5137/1019-5149.JTN.41542-22.2.）。

目的:

伽玛刀是治疗难治性三叉神经痛(TN)的重要治疗选择。本研究探讨伽玛刀放射外科治疗(GKRS)治疗Burchiel 1型和2型TN的疗效。

三叉神经痛(TN)是最常见的面神经痛类型，完全通过临床表现诊断。它突然发作，可能持续几秒钟至数分钟，进展为阵发性发作，通常没有神经功能障碍，而有自发恢复期和触发区（does not have neurological deficits with spontaneous recovery periods and trigger zones classically）。TN有不同的分类。Burchiel分类在神经外科实践中最常用，它包括简单的I型，有>50%的阵发性疼痛，2型有>50%的持续性疼痛。手术和介入治疗被应用于严重的、无法忍受的和耐药的TN患者。放射外科(SRS)在TN治疗中的首次使用可以追溯到20世纪50年代，从那时起，几个中心报道了伽玛刀放射外科(GKRS)的有效性和安全性。目前，GKRS治疗被应用于耐药的TN患者，Burchiel 1型TN是GKRS最常用的TN类型。在这项研究中，我们对163例接受GKRS的患者的前瞻性累积资料进行了回顾性分析。

材料和方法:

回顾性分析2006年12月至2021年12月期间前瞻性收集的163例GKRS患者的资料。中位随访时间为37个月(6-168个月)。靶标是三叉神经的脑池部分，中位处方剂量为85Gy(范围，75-90)。疼痛严重程度采用巴罗神经学研究所(BNI)疼痛强度评分进行评估。所有患者在GKRS治疗前均属于BNI IV或V级。BMIIIIb级或更高级被定义为有足够的疼痛缓解。采用Logistic回归分析确定不同预处理和治疗变量对预后的影响。

GKRS使用(瑞典斯德哥尔摩，Elekta Instrument AB)Leksell伽玛刀®4C (2006-2012)， Perfexion™(2012-2016)和Icon™(2017 - 2022)型进行。基于可用的伽玛刀®机型，在应用Leksell立体定向框架之前或之后获得梯度回波和对比增强后的1毫米薄层轴位MR图像。一般沿有症状的三叉神经根进入区(根入区)放置一个4毫米的等中心点，根进入区定义为三叉神经从其进入脑桥到周围7毫米的区域。中位最大剂量为85 Gy(范围，75-90 Gy)，中位边缘剂量为42.5 Gy(范围，37.5-45 Gy)。

结果:

初始疼痛缓解率为85%，中位时间为25天(范围1-90天)。在最后的随访中，62.5%的患者有足够的疼痛缓解。8%的患者在GKRS治疗后24小时内达到BNI I级;在最后的随访中，这一比例为22%。预计第3、6个月和第1、3、5、7年的疼痛缓解率分别为84%、79%、76%、67%、59%和55%。并发症发生率为8%，其中面部感觉功能障碍4例，角膜反射下降3例，咬肌功能障碍6例。单因素和多因素logistic回归分析显示，Burchiel 1型TN (p = 0.001)和男性(p = 0.037)分别是初始疼痛缓解率增加和初始疼痛缓解日时间缩短的预测因素。

讨论：

手术方法是提高耐药TN患者生活质量的重要治疗选择。MVD是已知唯一能延长疼痛控制时间的手术。虽然经皮手术可提供高达90%的合理疼痛控制，但治疗后疗效在一年后下降。这些干预措施可能并不适用于所有患者，在这些病例组中应考虑GKRS治疗。没有文献报道GKRS与其他方法的随机对照比较研究。一些研究比较了GKRS、MVD和经皮干预的疼痛缓解率。虽然根切断术和GKRS治疗的镇痛效果相似，但根切断术的作用速度更快，副作用发生率高于GKRS治疗。MVD比GKRS提供更长的镇痛持续时间，但可能有严重的副作用，如听力丧失、脑脊液漏、出血、后组颅神经麻痹和感染。

靶标，剂量和并发症

关于TN治疗，尚不清楚GKRS的靶辐射剂量和应用辐射剂量数据。Leksell第一个使用GKRS治疗的靶点是半月神经节(gasserian ganglion)。随后的研究针对三叉神经REZ区和半月神经节后区（targeted the trigeminal REZ and retrogasserian area）。一般推荐剂量为60-90 Gy，最常用的靶点是神经的脑池部分(The generally recommended dose is 60–90 Gy, and the most commonly used target is the cisternal portion of the nerve)。剂量根据靶标而定，通常首选≥80 Gy。此外，有研究报道，剂量>90 Gy时并发症的发生率增加。在我们的研究中，脑池区中位剂量为85 Gy，并发症发生率为8%。在12.2%的患者中观察到新发麻木(只有4例为令人烦恼的)。三叉神经感觉功能障碍是最常见的副作用，随着时间的推移而消退，一些患者忽略了它。麻醉不良、干眼综合征、听力问题和咬肌功能障碍是较不常见的副作用( New-onset numbness was observed in 12.2% of patients (and only four were troublesome). Trigeminal nerve sensory dysfunction is the most common side effect, which subsides over time and several patients ignore it. Anesthesia dolorosa, dry eye syndrome, hearing problems, and masseter dysfunction are less common side effect)。在剂量间疗效分析中，给予的剂量在治疗疗效上无统计学意义，在我们的研究中，对于感觉功能障碍的发生，不同剂量间无显著差异（ In the efficacy analysis between doses, the administered dose showed no statistical significance in treatment efficacy, and there was no significant difference between the doses for the development of sensory dysfunction in our study）。

疼痛控制

Tuleasca等人系统地汇总了45项关于GKRS治疗TN患者的研究，报告了疼痛缓解的平均时间为15天，中位潜伏期为78天(25)。在我们的研究中，初始疼痛缓解日的中位数为25天(范围1-90天)，平均为27.43±22.44天。

根据文献，GKRS治疗后预期的初始疼痛缓解时间在1个月内。在迄今为止发表的最大的系列研究中，503名患者中有89%在第1个月内对治疗有反应，完全缓解疼痛的中位时间为5个月。Wolf和Kondziolka在2016年发表的综述中强调，根据四项大型长期研究，46%-65%的Burchiel 1型TN患者在GKRS治疗后第5年有足够的改善(BNI I-IIIb级)。Regis等研究了不需要手术治疗的无痛率。在中位随访118.4个月(范围84.2-174.4个月)期间，第3年、第5年、第7年、第10年、第12年，无需手术的无痛率(BNI I-IIIb级)分别为83.6%、80.3%、75.4%、67.7%和67.7%。他们进一步观察到，基线疼痛缓解的患者中有45.9%复发，只有32.3%被认为是主要复发并需要新的外科手术。在我们的研究中，中位随访37个月后0.5年、1年、3年、5年和7年的疼痛缓解率分别为79%、76%、67%、59%和55%。总复发率为26% (n=36)，该组48%的患者接受了重复GKRS治疗。在另一项长期研究中，94%的经典TN患者实现了初始疼痛缓解;其中27%的患者在最初24小时内疼痛缓解。有或没有药物治疗的无痛组(BNI I-IIIb级)在第7年占82%。在我们的研究中，11%的患者(n=15)在前24小时内观察到疼痛反应。文献报道的复发率为0%-52.2%(平均24.6%，中位数23%)。这种不同的结果是由于研究的技术差异造成的，并且在大多数研究中，患者特征和治疗方法是在异质组中进行评估的。根据Marshall等人的多变量分析，GKRS治疗后的麻木感是GKRS有效性的重要初步发现。有临床研究表明，在放疗前未接受介入治疗的患者中，GKRS治疗在统计学上更有效，也有临床研究如我们的研究指出其不显著。根据Burchiel的疼痛类型，在以往的研究中分析了GKRS的有效性、对疼痛的反应持续时间和无疼痛的时间。2型TN患者疼痛复发率较高，有统计学意义。在我们的研究中，Burchiel 1型和2型的治疗有效率分别为89%和45.5%。