癌痛阿片滴定不用吗啡选什么？这样换算简单快速！

「阿片类药物滴定」是癌痛治疗的重点和难点。怎样通过「阿片类药物滴定」简单、合理使用阿片类药物呢？我们今天通过几个问题来梳理一下阿片类药物在癌痛患者中使用。

1、为什么阿片类药物使用前推荐剂量滴定给药？

阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定效（既充分镇痛又无不可耐受的不良反应）。

2、未使用过阿片类药物镇痛的癌痛患者初次使用短效阿片类药物须先滴定再使用才合理吗？

根据国家卫健委下发的《癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）》要求，对于未曾使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，最佳的初始用药治疗方案的确是选择短效阿片类止痛药，个体化滴定用药剂量；当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

3、为什么日常我们也可选用缓释口服阿片类药物作为基础给药，备选短效阿片类药物进行滴定给药？

短效阿片类药物滴定治疗是标准治疗方案，而我们实际工作中除短效口服药物滴定方法外，也可使用缓释口服阿片类药物作为基础给药，备用短效阿片类药物治疗爆发痛的方法进行滴定。

使用阿片类药物缓释制剂作为基础给药实际上也是根据短效阿片类药物基础滴定剂量换算而来。

我们知道选择短效阿片类药物滴定方法要求为：根据疼痛程度，拟定初始固定剂量吗啡片 5~15 mg，口服，Q4 给药作为基础给药方案，那么这个短效吗啡片基础给药方案我们是完全可以换算为 1 天的吗啡或羟考酮缓释片的剂量进行分次给药。

例如，假如我们选定口服吗啡片 5 mg q4 h 作为基础给药方案，那么患者 1 天使用的吗啡总量为 5 mg*6 次 = 30 mg，吗啡和羟考酮换算剂量为 1.5:1，因而 30 mg 吗啡片可换算出羟考酮为 20 mg，所以最终我们也可以采用羟考酮缓释片 10 mg q12 h 的给药方法作为基础用药，从而达到与吗啡片 5 mg q4 h 作为滴定基础给药方案相同的效果。

之所以可选用缓释口服阿片类药物作为基础给药，我们知道短效阿片类药物滴定的根本目并不是让患者以后按滴定的短效阿片类药物剂量使用阿片类药物，其最终目的也是要换算成「长效阿片类药物」进行长期给药的，而我们这么做只是把这最后一步提前到了第一步而已，并未影响到阿片类药物滴定。

使用长效阿片类药物作为基础给药方案的优势是对医方来说此方案更简单，对患方来说患者更容易接受，而且使用缓释制剂的镇痛的平稳性要比短效阿片类药物更好，所以笔者实际上也更推荐长效缓释阿片类药物作为基础用药。

4、羟考酮缓释片和吗啡缓释片作为基础用药如何推荐？

选用吗啡缓释片和羟考酮缓释片并没有区别，药物选择关键是考虑药品规格是否匹配。

图：阿片类药物滴定基础用药剂量换算-吗啡缓释片 图源：作者

如上图所示，5 mg 和 15 mg 的吗啡片 q4 h 换算成 24 小时后的吗啡总剂量为 30 mg 和 90 mg，换算成吗啡缓释片的剂量为 15 mg q12 h 和 45 mg q12 h，而吗啡缓释片的规格没有 15 mg 和 45 mg 的规格，吗啡缓释片也不能掰开使用，因而出现吗啡缓释片规格与换算出的吗啡剂量是不匹配的，因而只有 30 mg 规格吗啡缓释片可以完美匹配 10 mg 吗啡片滴定作为基础用药。

图：阿片类药物滴定基础用药剂量换算-羟考酮缓释片 图源：作者

如上图所示，由于羟考酮和吗啡 1:1.5 的换算关系，羟考酮缓释片换算成规格均为整数规格：10 mg；20 mg；30 mg，在临床上我们没有配备 30 mg 和 20 mg 的羟考酮缓释片。

为方便服用，笔者建议选用吗啡片 5 mg q4 h 作为基础滴定给药的患者可选用羟考酮缓释片 10 mg q12 h 作为代替；选用吗啡片 10 mg q4 h 作为基础滴定给药的患者可选用吗啡缓释片 30 mg q12 h 作为代替；选用吗啡片 15 mg q4 h 作为基础滴定给药的患者可选用羟考酮缓释片 10 mg*3片 q12 h 作为代替。

5、初始治疗的患者如何简单合理使用阿片类药物？

通过上文我们可知我们选用阿片类药物滴定的最低基础吗啡剂量为 5 mg q4 h，也就是 1 天 30 mg 的吗啡量，换算成吗啡缓释片为 15 mg q12 h，换算成羟考酮缓释片为 10 mg q12 h。也就是说癌痛患者若初始阿片类药物选用吗啡缓释片/羟考酮缓释片 10 mg q12 h 给药是没有超过短效阿片类药物的最低基础滴定量的，所以此法可以无须滴定给药。

这样对于一些初始使用阿片类药物且不能行短效阿片类药物滴定的癌痛患者，我们可以根据患者疼痛程度酌情给予吗啡缓释片 10 mg q12 h 或羟考酮缓释片 10 mg q12 h 并配备短效吗啡片解救爆发痛是一种简单、安全、合理的方案。

作者：毛阳；排版：景胜杰

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参考文献

1、癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）. 中华人民共和国国家卫生健康委员会组织癌痛规范化诊疗专家组

2、江苏省肿瘤科医疗质量控制中心. 江苏省成人癌症疼痛诊疗规范 (2020 年版)[J]. 中国肿瘤临床,2020,47(7):325-333, 中插 1-中插 18.