第5跖骨基底部骨折：8个内固定方法的选择（附操作流程）

跖骨骨折是足部最常见的损伤之一，其中，约70%涉及第5跖骨，而第5跖骨骨折的病例中约80%发生于基底部。因足极度内翻，腓骨短肌的牵拉，造成第5跖骨基底部撕脱骨折。多数无移位，有时有裂开，过去常采用保守治疗并取得一定疗效，但仍带来其它问题。如长时间固定制动，骨折稳定性差、治疗周期长、易导致骨质疏松、足底压力分布异常以及严重的创伤性关节炎等。仍有部分病人需手术治疗，因其解剖形态的特殊性，采取内固定方式多种多样，随着内固定技术的不断发展，目前方法包括克氏针张力带、空心钉、锁定钢板、骑缝钉、可吸收螺钉、髓内螺钉、缝合锚等。本文就第5跖骨基底部骨折的解剖、损伤机制、分型、治疗、并发症等方面进行讲解。

解剖特点

解剖：

第5跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。

肌腱：

①第三腓骨肌腱，止于跖骨干部；

②腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部；

③跖筋膜的外侧束止于跖骨尖部。

血供：

粗隆血供来自于多条干骺端血管和滋养动脉分支，而近端骨干的血供仅来自于滋养动脉。因此近端骨干骨折更可能破坏血供，从而阻碍愈合以及增加骨折不愈合的风险。

损伤机制

主要是足跖屈、内翻时受到肌腱的牵拉，这种损伤机制也可引起踝关节外侧韧带损伤（注意避免外踝疼痛患者的漏诊），也可伴发于外踝尖部撕脱骨折。

第5跖骨基底部骨折X线正位片（A）及斜位片（B）示，第5跖骨基底部横形骨折线（白长箭），断端无明显错位

分型

Lawrence等根据骨折部位将第5跖骨近端骨折分为3区：

Ⅰ区：指跖骨的最近端，包括跖骰关节，接近第4、5跖骨间关节，这个区域的骨折多为撕裂型损伤，是足内旋造成的继发性损伤；

Ⅱ区：Ⅰ区至骨干与骨骺的交界部，位于第4、5跖骨间关节处（Jones骨折），由于血运较差，易发生骨折的延迟愈合或不愈合；

Ⅲ区：近端骨干的应力性骨折，有前驱症状，多见于运动员。

第五跖骨骨折

Ekrol 和 CourtBrown对Ⅰ区骨折进行了细分：

1型：结节尖部骨折；

2型：斜形骨折，骨折线从第五跖骨基底延伸到第五跖骨近端关节面；

3型：横行骨折，骨折线通过第四跖骨关节面。

Torg 等根据影像学检查和愈合潜力将Ⅲ区应力性骨折分为3型：

Ⅰ型：骨折线窄且清晰，没有髓内硬化现象（急性骨折或应力性骨折的早期）；

Ⅱ型：骨折线增宽，骨折线周围有骨吸收且有髓内硬化的迹象（骨折延迟愈合）；

Ⅲ型：骨折线很宽，骨折处的骨髓腔彻底被硬化骨封闭（骨折不愈合）。

保守治疗

适应证：无移位或移位小于2ｍｍ者。

方式：弹力绷带、短腿石膏、夹板、矫形鞋等。

优点：骨不连的风险较低，并发症少，医疗费用低，患者容易接受。

缺点：固定时间较长，稳定性差，可能出现骨不连。

并发症：骨质疏松、足底压力分布异常以及严重的创伤性关节炎。

手术治疗

适应证：移位＞2mm或累及＞30%跖-骰关节面的关节内骨折。

克氏针张力带固定：

适应证：几乎所有骨折类型。

方式：需与外固定（石膏、支具）结合使用。

优点：可以增强骨折端的压应力，促进骨折愈合；经济。

缺点：有时会发生钢丝断裂、克氏针退出；钢丝、克氏针对骨组织切割、软组织激惹等；需要二次手术取出。

空心钉内固定：

适应证：LawrenceⅡ区、Ⅲ区，骨块较大且完整，骨质好。

优点：创伤小，不干扰局部血运； 固定牢靠、有加压作用；恢复快。

缺点：骨折块较薄小时会失去把持力及加压作用；骨质疏松患者易松动，螺钉固定过度压迫骨折部位会中断血供并抑制愈合；成本较克氏针高。

病例：

A：术前X线片示第五跖骨基底部骨折并移位；B：术中行闭合复位空心螺钉内固定的透视照片；C：术中透视下行闭合复位空心螺钉固定的大体照片；D：术后X线片示骨折复位满意，固定可靠。

微型锁定钢板固定：

适应证：LawrenceⅡ区、Ⅲ区，骨折块较大。

优点：固定牢靠；术后无需石膏或支具固定；早下地等。

缺点：不适用于LawrenceⅠ区特别Ekrol２型和３型骨折；费用较高； 需二次取出。

锁定加压钩钢板固定：

尺骨远端锁定加压钩板：

前、后、侧面观

适应证：LawrenceⅠ区、Ⅱ区骨折。

优点：可以从外侧支撑骨折，近端２个较小尖头钩能够抓住较小的粉碎骨块，使其稳定，因此可以获得满意的骨折复位，从而取得较好的临床疗效。

缺点：费用较高，需二次取出。

手术操作流程图：

a: 第5跖骨体表解剖定位；b: 显露腓肠神经终末支

c: 显露骨折碎块；d: 克氏针临时固定碎骨快

e、f: 以第5跖骨粗隆顶点为解剖标志放置弓齿锁定板，恢复第5跖骨近端解剖

病例：

患者，女，40岁，扭伤后发生左足急性第5跖骨近端粉碎性骨折▼

a～d: 1 区粉碎性骨折，骨块移位＞2mm，关节面波及＞30% ，且为多块碎骨块，常规螺钉固定困难；e、f: 采用弓齿锁定钛板复位内固定方式，术后8周X线片提示骨折解剖复位，骨折线消失，骨折愈合

骑缝钉固定（较少）：

适应证：LawrenceⅠ区的骨折，较小骨块。

优点：固定强度可，操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险。

缺点：没有骨块间加压作用；且不锈钢材质需二期取出，增加患者经济负担。

可吸收螺钉固定（较少）：

适应证：LawrenceⅡ区、Ⅲ区类型，骨质好。

优点：固定强度可，无需二次取出。

缺点：固定强度较金属螺钉差；操作较为繁琐，易出现螺钉断裂、骨折再移位；骨质疏松患者应尽量避免使用。

髓内螺钉固定（较少）：

适应证：LawrenceⅡ区类型。

优点：减少了对骨折断端血供的破坏，利于骨折愈合。

缺点：扩髓时可能出现导针尖端切割或者断裂；髓内螺钉的直径和长度选择较为严格，否则螺钉的把持力和加压作用较差，出现固定失效。

缝合锚固定（时髦）：

适应证：LawrenceⅠ区１、２型及部分３型骨折。

优点：减少出血量，降低周围软组织、血管、神经损伤及缩短手术时间；固定强度相对较高；无需二次手术取出。

缺点：存在锚钉脱出及软组织激惹的问题。

操作步骤：

采用腰硬联合阻滞麻醉，患者取仰卧位。常规消毒、铺巾，应用气囊止血带。以第5跖骨基底部骨折端为中心，做长 2～3cm的纵形切口，显露骨折断端。用布巾钳夹持骨折近端向跖骨干方向复位并临时固定，复位困难时用可吸收缝线缝合骨折近端软组织并向远端牵拉辅助复位。直视下观察确定骨折复位满意后，于骨折远端置入1枚带线锚钉，将锚钉尾部缝线编织缝合于腓骨短肌及其周围的软组织上，足背伸位收紧缝线并打结，然后缝合局部软组织覆盖线结。C形臂透视骨折复位情况，带线锚钉位置满意后冲洗缝合切口。

病例：

第5跖骨基底部新鲜撕脱骨折带线锚钉内固定手术前后X线片▼

左图：术前；右图：术后1个月

第5跖骨基底部陈旧性撕脱骨折带线锚钉内固定手术前后X线片▼

左图：术前；右图：术后1个月

手术并发症

切口感染、医源性腓骨肌腱断裂、腓肠神经损伤或刺激：仔细软组织处理。

内固定断裂：第5跖骨位于外侧纵弓应力集中关键部位，术后可出现内固定装置断裂，可予以更换内固定装置或改变内固定方式。

骨折不愈合：保守治疗和手术治疗均可能出现的并发症。Glasgow等认为， 术后早期剧烈的身体活动会引起延迟愈合和再骨折，因此术后患肢制动显得尤为重要。如果出现延迟愈合，使用脉冲电磁场可加快第五跖骨近端骨折愈合速度；髓内螺钉固定联合冲击波为第五跖骨干骺端骨折不愈合提供了一种有效的治疗方案；Furia等通过内窥镜引导，清除骨不连部位并进行骨移植，在关节镜瞄准装置引导下置入螺钉，无需进行广泛的软组织剥离，并能够评估第五跖骨近端关节状况同时治疗关节内病变。

参考文献：

[1]左照光.刘曦明.第五跖骨近端骨折治疗研究进展[J].华南国防医学杂志,2019,33(12)

[2]肖凯等.尺骨远端锁定加压钩板治疗难治性第5跖骨近端I区骨折[J]. 中国矫形外科杂志,2016,24(6)

[3]邹专等.经皮复位空心螺钉固定治疗第五跖骨基底部撕脱性骨折[J].外科研究与新技术,2021,10(2)

[4]齐秀春等.带线锚钉内固定结合桃红四物汤口服 治疗第五跖骨基底部撕脱骨折[J].中医正骨,2020,32(12) 

[5]UpToDate.第五跖骨近端骨折专题.链接：http://nj./rwt/257/https/P75YPLUWPB4G83DBPSTT6Z5P/contents/zh-Hans/proximal-fifth-metatarsal-fractures?search=Fifth%20metatarsal&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

[6]书名：人体解剖学.作者：马军,骆降喜.出版社：湖北科学技术出版社.出版时间：2014-09