【原】问诊分析（2023.5.14）：实性结节随访增大，是肺癌吗？该开刀了吗？

网络咨询病例：

前言：我们都说实性结节危险，实性结节如果随访进展更是肺癌可能性大，需要更积极的干预处理。但近日有位问诊的结友，她的右肺实性结节随访有增大，我却并不建议她手术，这是为什么呢？

病史信息：

基本信息： 

女性， 71岁。

疾病描述：

患者右上肺结节，每年至少随访一次，已超过6年。初始确诊时，结节直径约6mm,自2020年略微增长到9mm,因考虑良性，仍年度随访至今年。最新报告：结节又增大到11mm,且报告显示，低度恶性病变不除外。

已就诊医院科室：

上海胸科医院 胸外科

希望获得的帮助：

1、鉴别良恶性； 2、是否需要立即手术？3、是否可以采用射频消融进行处理？4、右下磨玻璃结节，是否有潜在风险？

影像展示与分析：

先看2018年的：

右上叶结节，实性，边缘非常光滑，内部密度较为均匀，邻近血管没有牵拉，考虑良性可能性大。

病灶贴边有钙化灶。

病灶内部也有密度较高，倾向钙化的点状高密度。

右下可见结节状病灶，桔色箭头所指的是肺血管；黄色箭头所指的是支气管；红色箭头指的这个点状的密度较高的磨玻璃灶是结节。

再看2023年的：

右上病灶边缘仍光滑，但似乎略觉得有膨胀感；绿色箭头示点状密度增高；蓝色箭头示灶内密度略低于边缘，且内部密度较为均匀；红色箭头示边缘光滑。

纵隔窗见病灶环形边缘密度高，内部密度低些，内部有点状钙化。

贴边的钙化灶以及内部密度较均匀且较边缘低。

右下病灶现在的样子，桔色箭头所示皆为肺血管；黄色箭头所示为支气管；红色箭头示病灶，显得像是磨玻璃灶，密度不均。但实性成分是没有的。

我的意见：

右肺下叶的磨玻璃隐影在支气管边上，整体看上去比较散，更像局部慢性炎症些；右肺上叶这个病灶是实性的，边缘非常光滑，病灶边缘以及病灶内部有钙化点，考虑是慢性肉芽肿性炎，可能性大，肉芽肿性炎也可能会增大的。再看2023年的，从上叶病灶纵隔窗看，内部密度有部分区域倾向液性，更符合肉芽肿性炎了。下叶的密度没有显著进展，但范围似略有增大了点，考虑局部慢性炎伴纤维增生可能性大，不过也可能伴肺泡上皮不典型增生的。我觉得再随访也关系不太大。以上意见供参考！

感悟：

随访进展的肺实性结节也不都肯定是肺癌，如此例2018年时内部仍像软组织密度些，但今年复查显得更符合液性密度了，这样的话，肉芽肿性炎伴干酪样坏死的可能性就很大。况且加上贴壁与灶内的钙化灶，则更趋向良性病变了。所以肺实性结节良恶性的判断也不能只盯着是不是有增大，而是从随访发展情况、亮度变化情况、有无钙化灶、边缘以及其他影像特征等综合考虑判断。当然持续在，位置如果能楔形切除，单孔切了一来明确诊断，二来也去除病灶了，并非不可接受。这也要看结友自己的态度与想法。

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