朱丹溪治痹方药特色研究

编辑推荐语

痹病缠绵难愈，疼痛异常，现之临床，虽多见却无解。“金元四大家”之一的朱丹溪擅从血分着手治痹，其立法遣药，有随位、随因、随人之特色，辨证论治，变化无穷，可助后学。

【摘要】从朱丹溪相关著作（《格致余论》《丹溪心法》《丹溪手镜》《丹溪治法心要》《金匮钩玄》《脉因证治》等）中探讨其治痹方药特色，指出痹病除外邪之外，以血、痰为因，擅从血分着手治痹，其立法遣药，有随位、随因、随人之特色，辨证论治，变化无穷。通过数据挖掘分析发现，其治痹所用药物的性味多为辛温苦寒，归经多为脾经、肝经、肺经，且以治血祛湿化痰药物为主，随证加减，不拘一法，不限一方，可为后世借鉴。

朱丹溪，名震亨，字彦修，浙江义乌人，“金元四大家”之一，乃滋阴派之始祖。其三十岁时，因母患病，众工皆无策，于是萌发了学医的想法，后逢举败，又得于谦之劝，遂入医，后以太无为师，继其医道而有所扬，终有所成，医名大著。其思想，以阳余阴亏为主，又创相火之论，其擅治杂病，辨以“四伤”，以护正为基，反燥热毒药之性，独成一派，特色鲜明。

痹病，是以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。早在《黄帝内经》中便已提及并设有专题论述，发展到宋代，被《太平惠民和剂局方》混淆痹痿之名，统称为“风”。朱丹溪批其不分寒热，概以燥热之剂治之，遂将痹重新命名为痛风，以一“痛”字明确了痹之主症，与痿区分。痹病缠绵难愈，疼痛异常，现之临床，虽多见却无解。朱丹溪治痹，建树非常，其遣方用药散见于其撰写的《格致余论》以及其私淑者整理编纂的《丹溪心法》《丹溪手镜》《丹溪治法心要》《金匮钩玄》《脉因证治》等书籍之中，笔者将其用药特色归纳总结如下，以为参考。

1 治之已病，必究其因

在朱丹溪相关著作中皆可见有关痹的论述。《丹溪心法》述痹之症为：“四肢百节走通是也”“遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状”。并提出其病因为“大率有痰、风热、风湿、血虚。”《格致余论》言：“热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”《丹溪手镜》载：“血久得热，感寒冒湿不得运行，所以作痛”“亦有血虚痰逐经络，上下作痛”“风湿热下陷入血分阴中”。《丹溪治法心要》云：“大率痛风，因血受热。”《脉因证治》指出：“风寒湿三气致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也。”

综上可知，朱丹溪认同《素问·痹论》所云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”之言，又提出了自己的见解，认为痹之因乃外内合邪，致病因素除风、寒、湿之外，热、瘀、虚也可致痹，并提倡从血、痰论治。具体病机可述为外侵内虚而致痹，血热得寒，凝涩全身；或血热湿阻，不得运行；或血虚生燥痰，痰逐经络；或气血皆虚，无力运化输布水液，故而凝聚成痰；或多食肥甘，痰湿内生，皆可致经络阻滞，不通则痛；阴血不充，气血两虚，四肢经脉不得濡养，不荣则痛。故应注重祛邪通络、滋阴养血、化痰除湿之法，以为治。

2 已辨其因，立法遣药

朱丹溪治痹常以辛热之剂流散寒湿、开发腠理，其血得行，与气相合，其病自安。并以当归、川芎活血补血，苍术、天南星化痰化湿，黄芩、白芷清热燥湿兼散风寒，六药相合，以为大法，协力治痹。此外，朱丹溪用药灵活多变，常随位、随因、随人而辨证加减，其中精妙，可为后世借鉴。

2.1 随位遣药

朱丹溪治痹，据其病位，择之以药。病在上者，大法（即指朱丹溪的大法之方：苍术、天南星、川芎、白芷、当归、酒黄苓）加羌活、威灵仙、桂枝引药上行；病在下者，大法加牛膝、防己、木通、黄柏引药下行。痛在臂者，药以苍术、半夏、天南星、白术、酒黄芩、香附、陈皮、茯苓、威灵仙、甘草、生姜，并取薄荷、桂枝等味淡者横行手臂，领天南星、苍术等药至痛处；痛在脚者，用乳香、没药、穿山甲活血化瘀，赭石、全蝎息风，羌活散风寒，草乌、川乌化风湿；痛在骨节，则以黄芩、滑石清热燥湿利尿，甘草、香附补气理气；痛在肩腿，药以酒龟板、香附滋阴理气，辣芥子、凌霄花、酒柏叶凉血活血化痰，合为丸，再以四物汤加陈皮、甘草送服，补养气血；痛在两肋，则以煨甘遂、制大戟泻水逐饮，炒真白芥菜子、桃仁化湿活血，后以姜汤送服；痛在筋骨，方用二妙散以治之。综上，治痹止痛，病位异则用药变。临床施治，观其位，择其药，达其所，方可去其证，痊其病。

2.2 随因遣药

朱丹溪治痹，辨其因而后选药。风寒湿痹方以附子汤（附子温阳、白芍补血、茯苓利湿、桂枝温经散寒，加以甘草、人参、白术补气）。因于风者，小续命汤祛风散寒；因于寒者，加附子与干姜温阳散寒；因于湿者，苍术、白术之类化湿补气，再佐行气之药。风热者，以羌活、防风之类祛风胜湿止痛。风湿者，以苍术、白术补气化湿，佐以竹沥、姜汁行血气。血虚者，用川芎、当归，佐以桃仁、红花，活血补血。有痰者，以二陈汤燥湿化痰，利水渗湿。气血两虚、兼有痰浊者，以人参、白术、山药、熟地黄补气血，锁阳、龟板补阴阳，黄柏、天南星、浮海石奏清热化痰燥湿之效。酒湿痰痛者，黄柏、威灵仙、羌活、苍术、陈皮合而治湿，兼可清热祛风化痰，再以白芍、甘草补气养血止痛。风湿热陷入血分者，以人参、白术、茯苓、甘草之四君子与黄芪、当归、芍药合而补益气血，加升麻、柴胡引药上行，并与苍术、黄柏一起清热化湿，其兼痰者再加二陈汤以燥湿化痰。血热感寒冒湿者，以四物汤加桃仁、牛膝活血补血，龙胆、白芷清热散寒止痛，陈皮、甘草、茯苓补气理气兼以燥湿，合而攻邪。综上，成痹者，内外合致也，以其因而择其方，再辨以加减，乃使邪祛而人安。

2.3 随人遣药

《素问·徵四失论》云：“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。”故医者治病用药应充分考虑人之差异再以治之。朱丹溪治痹用药，尤为重视个体差异，其因人体质、性格、脉象的不同，治法用药也随之有所变化。虽同患痹病，肥人便多以天南星、半夏燥湿祛痰；瘦人则以四物汤加防风、羌活，补血同时又祛风胜湿止痛；瘦而性急躁兼肢节发热者，便以四物汤加黄芩、黄柏清热补血；脉滑者，药以苍术、天南星燥湿，再兼行气之药；脉涩数者，桃仁、红花、川芎、当归活血补血且化瘀，加之大黄微利之；倦怠无力者，以人参、白术、天南星、半夏补气化痰。综上，即使病相同，人之肥瘦虚实不同，其治亦不同，治时当以人为辨，遣方用药随辨而变，方可得病安。

3 规律特色，数据以言

以胡国臣主编的《朱丹溪医学全书》为参考依据，对朱丹溪相关医籍（《格致余论》《丹溪心法》《丹溪手镜》《丹溪治法心要》《金匮钩玄》《脉因证治》）中的治痹方药及其加减进行统计分析（其中煎法中的附加药物不计入统计范围之内，统计时不细分药物炮制的不同），总结有关痹病的方药证治规律。经统计，此六书，除重复方剂外，共载治痹之方37首，其中青龙丸、忍冬藤膏、桃仁泥丸，因具体用药不详，不纳入统计。

3.1 用药频次统计

朱丹溪治痹用药及其加减，共涉及药物102味。其中出现10次及以上的药物共14味，又以甘草、当归、苍术、川芎为最。其中，甘草，补气之药，有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药之效；当归，补血之药，有补血活血、调经止痛、润肠通便之功；苍术，化湿之药，有燥湿健脾、祛风散寒明目之用；川芎，活血化瘀药，有活血行气、祛风止痛之能。由此可窥，朱丹溪治痹以止其痛为先，再以补气治血之药调其阴阳，兼用清热祛风化湿等功效，并佐以他药，而使病安。10次以下的药物共88味，而只出现1次的便有40味之多，可见其用药灵活，变化多端，擅随证加减。见表1。

3.2 性味归经统计

在以上102味中药中，药性统计，涉及温49次，寒31次，平14次，热5次，凉3次；药味统计，涉及辛52次，苦51次，甘38次、酸7次、咸7次、淡5次、涩2次；归经统计，涉及脾经49次，肝经43次，肺经40次，胃经35次，肾经33次，心经28次，膀胱经16次，大肠经15次，胆经7次，小肠经4次，心包经3次，三焦经2次。见图1、图2、图3。

药性中温性药物使用频次最多，达49次；药味中辛味药物使用频次最高，苦味药物次之。从性味来看，朱丹溪多用辛温苦寒之品，辛可发散解表，行气行血，有开心窍行心血、疏肝宣肺、运脾润肾的功用；苦能泻能燥，有降肝火补肝虚、健脾祛湿、降泄肺气、坚阴补肾、清心益脉的作用；温药可温经通络；寒药可清热凉血。于痹而言，此类性味药物祛风治血，燥湿通络，实乃良药。归经方面，归脾经最多，肝经、肺经次之。脾为气血生化之源，主统血；肝藏血，主疏泄；肺主气而朝百脉，参与血的生成与运行，从而不难发现朱丹溪治痹擅治血的特色。

3.3 药物功效统计

根据《中药学》中的药物功效分类将上述102味中药分为补虚药、活血化瘀药、解表药、利水渗湿药、化痰止咳平喘药、理气药、泻下药、祛风湿药、化湿药、温里药、止血药、平肝息风药、收涩药、消食药、驱虫药、祛风杀虫药、消肿散结药等18类，其中因个别中药不在书内，故以其主要功效作为类别。见表2。

数据统计结果显示，所有药物中以补虚药、活血化瘀药、解表药、化痰止咳平喘药、利水渗湿药为主，其中又以补血活血药为最，正合《医宗必读·卷十·痹》所言：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”从药物组合来看，朱丹溪治痹出现最多的方剂乃四物汤（熟地黄、白芍、当归、川芎），补血配活血，动静相伍，补调结合，补血而不滞血，行血而不伤血，正与治风先治血之论相合。除此之外，二妙散（苍术、黄柏）及四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）的药物组成出现频次也较高，二妙散乃清热燥湿之剂，为朱丹溪所创，苦辛相伍，寒温并用，清热祛湿的同时又不伤中，仅以两药相合，标本兼顾，清流洁源，使湿热得除；四君子汤则为补气之剂，此方冲和平淡，犹如宽厚平和之君子，四药同用，相协互补，共奏益气健脾之效。由此可见，朱丹溪治痹擅用补益气血、活血化瘀及清热燥湿之方药，并根据患者具体情况，随证加减理气化痰等药物。

4 结语

朱丹溪擅滋阴养血，其治痹以治血为主，再随证兼以补气祛湿化痰等药物。《灵枢·邪客》言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营为末，内注五脏六腑”。王冰注《素问》云：“肝藏血，心行之，人动则血行于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也”。《本草述钩元·芳草部》曰：“肺合于心而气化，为血脉之所由始；肺合于脾而血化，为经脉之所由通”，可见脾、肝、肺与血关系密切，朱丹溪多用归此三经之药，正与其治血之论相合。除此之外，从其用药多为补益气血、活血化瘀等药中，不难看出其治血之特色。朱丹溪虽在《格致余论》中言治痹以辛热之剂，但其实其遣方用药多为辛温苦寒之品，只有一味附子为大热之性，这也与其用药反对滥用燥热之品的药性理论相吻合。

朱丹溪擅随证变化，其观病之位，察病之因，看人之异，从不拘泥于某方某药，变化之多端，可从记载的几个医案中窥得一二。中医治病，讲究辨证论治、四诊合参、因证立法、随法选方、据方施治，若后世欲以前人之法推陈出新，需知其然，知其所以然，才可继承发扬。