中医诊断学 | 重点06（切诊—脉诊、按诊）

脉象：手指感觉脉搏跳动的形象（脉动应指的形象）。

脉象形成的动力：心脏搏动；物质基础：气血运行；脏腑协同保证脉象正常。

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【脉诊的部位】

遍诊法/三部九候诊法（三部：头、手、足；每部又分三候：天、地、人）、三部诊法（人迎、寸口、趺阳）、寸口诊法。

【寸口诊法】

1. 寸口（气口、脉口）

位置：桡骨茎突内侧，桡动脉搏动处。

2. 寸关尺

腕后高骨（桡骨茎突）内侧为关，关前为寸，关后为尺。

3. 寸口诊法的三部九候

三部指寸、关、尺，九候指浮、中、沉（和遍诊法的三部九候区分）。

4. 诊脉独取寸口的主要原理

① 寸口脉为肺经太渊穴所在之处，太渊为“脉会”（十二经脉之气汇聚之处）。

② 寸口脉属手太阴肺经，肺朝百脉，因此寸口脉可反映五脏六腑的气血状况。

③ 寸口脉解剖位置表浅，利于切按、分辨强弱。

5. 寸口分候脏腑

	寸	关	尺
左	心	肝（胆）	肾/肾阴
右	肺	脾（胃）	命门/肾阳
对应	上部（头胸）	中部（膈以下脐以上）	下部（脐以下至足）

《黄帝内经》：

左寸外以候心，内以候膻中。右寸外以候肺，内以候胸中。

左关外以候肝，内以候膈。右关外以候胃，内以候脾。

左尺外以候肾，内以候腹中。右尺外以候肾，内以候腹中。

【脉诊注意事项】

1. 时间

平旦（清晨）最理想。

2. 体位

正坐/卧，手臂平放，与心脏同一水平，直腕，手心向上，手腕下垫脉枕。

3. 指法

① 布指：

中指定关（食指诊寸，无名指诊尺，注意手指顺序），疏密根据患者身高确定（小儿：一指定关）。

② 运指：

举/浮取：用较轻的力触按至皮肤。

按/沉取：用较重的力触按至筋骨。

寻/中取：指力适中寻找脉动最明显的特征。

总按：三指同时加压。

单按：一指单独加压。

注意用力要先轻后重。

4. 调息/平息（名词解释）

① 以息计数，一呼一吸为一息，成人正常情况一息脉跳4-5次（70-90次/分钟）。

② 医生切脉时须调匀呼吸，全神贯注于指下。

5、候五十动

每次切脉的时间不少于脉来五十至。单手临床不少于1分钟，双手3-5分钟。

【脉象要素】

包括位、数、形、势。

1. 位（脉位）

脉动显现部位的浅深；表浅为浮，深为沉。

2. 数（至数）

脉搏的频率；平脉一息4-5至，迟脉一息少于4至，数脉一息大于5至。

3. 形、势

① 脉长：脉动应指的轴向范围长短。

② 脉宽：脉动应指的径向范围大小，即手指感觉到脉道的粗细（不同于血管的粗细）。

③ 脉力：脉搏的强弱。

④ 均匀度：脉动节律是否均匀；脉搏力度、大小是否一致。

⑤ 流利度：脉搏的流利通畅程度。

⑥ 紧张度：指脉管的紧张或弛缓程度。

【正常脉象】

正常脉象（平脉、常脉）的特点：

1. 寸、关、尺三部皆有，一息4-5至，不浮不沉，不快不慢，从容和缓，节律一致。

2. 有胃、有神、有根（名词解释）

① 有胃：

脉象从容、和缓、流利。（判断脾胃功能、气血盛衰、疾病预后。）

② 有神：

脉象柔和有力，节律整齐。（判断心气之盛衰和全身神的得失。）

③ 有根：

沉取应指有力，尺部尤显。（判断肾精的盈亏和肾气的盛衰。）

脉象的生理变异（均属正常）

性别：女性较男性多细、数、弱。

年龄：小儿脉数，青年多大而有力，老人多弦

体格：瘦人多浮，胖人多沉，运动员多缓而有力

脉位变异：斜飞脉（脉不见于寸口，而从尺部斜向手背）；反关脉（脉出现在寸口的背侧）。

【重点！常见脉象的特征和意义】

1. 浮脉

脉位表浅，轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余。

主表证、虚证，亦见于虚阳外越。

2. 沉脉

脉位深沉，轻取不应，重按始得。

主里证（有力：里实，无力：里虚）。

3. 迟脉

脉率减慢，一息不足四至（小于60bpm） 。

主寒证（有力：实寒，无力：虚寒）、里实热证。

4. 数脉

脉率增快，一息五至以上（大于90bpm）。

主热证（有力：实热，无力：虚热）、虚证（气血不足，esp. 心气血虚证）。

5. 洪脉

脉体宽大，充实有力，状如波涛汹涌，来盛去衰。

主邪热亢盛（实）、邪盛正衰（虚）。

6. 大脉

脉体宽大，但无汹涌之势。

主邪盛病进。

亦可见于健康人（和缓从容，三部皆大）。

7. 细脉

脉细如线，但应指明显。

主气血两虚、诸虚劳损、湿证。

8. 微脉

脉形极细，脉势极软，按之欲绝，若有若无。

主气血大虚、阳气衰微。

9. 散脉

浮散无根，稍按则无，至数不齐。

无胃无神无根，“散似杨花无定踪”。

主元气离散，脏腑之气衰败。

10. 虚脉

三部脉举之无力，按之空虚。（为无力脉象的总称。）

主虚证（气血两虚，脏腑诸虚）。

11. 实脉

三部举按皆有力。（为有力脉象的总称。）

主实证。

亦可见于健康人。

12. 滑脉

往来流利，应指圆滑，如珠走盘。

主痰湿、食滞、实热。

亦可见于健康人或妊娠期妇女（但妊娠不一定出现滑脉）。

13. 涩脉

脉细而缓，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，脉势不均。

主气滞血瘀、痰食内阻、伤精、血少（有力为实，无力为虚）。

14. 长脉

脉形长，首尾端直，超过本位。

主阳热、热证、实证。

亦可见于健康人。

15. 短脉

首尾俱短，不及三部。

主气病：有力为气滞，无力为气虚。

16. 弦脉

端直而长，如按琴弦，脉势强、硬。

肝胆病、疼痛、痰饮、虚劳、胃气衰败。

亦可见于健康老年人。

17. 紧脉

脉势紧张有力，状如牵绳转索 ，坚而搏指。

主实寒、疼痛、宿食。

18. 缓脉

一息四至，来去缓怠（频率介于平脉和迟脉之间）。

主湿证、脾胃虚弱。

亦可见于健康人。

19. 芤[kōu]脉

浮大中空，如按葱管。

主大量失血、伤阴。

20. 革脉

浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。

多主亡血、失精、半产、漏下、阳气外浮。

21. 牢脉

脉位沉，轻取中取均不应，形大体长，微弦，力强，坚牢不移（沉、实、大、弦、长）。

主阴寒内实、疝气癥积（瘀血）。

22. 弱脉

极软而沉细无力（沉、细、软）。

主气血不足、阳气虚衰。

23. 濡脉

浮而细软，搏动力弱，按之则无（浮、细、软）。

主诸虚、湿困（esp. 外湿）。

24. 伏脉

脉位深伏，重按推筋着骨始得，甚则伏而不见。

主邪闭、厥证、痛极。

25. 动脉

脉形如豆，滑数有力，厥厥动摇，关部尤显。

主疼痛、惊恐。

26. 促脉

脉来数而时一止，止无定数。

主阳盛实热、气血痰食停滞，亦主脏气虚弱。

27. 结脉

脉来缓而时一止，止无定数。

主阴盛气结、寒痰、血瘀、气血虚衰。

28. 代脉

脉来缓而时一止，止有定数，良久方来。

主脏气衰微，亦主痛证、惊恐、跌打损伤。

29. 疾脉

脉来急疾，一息七八至（大于140bpm）。

主阳亢阴竭，元气将脱。

也可见于剧烈运动后；婴儿一息七至为平脉。

【异常脉象归纳】

1. 脉位异常：浮、濡、散、芤、革，沉、伏、牢、弱。

2. 至数/脉率异常：迟、缓、涩、结，数、促、疾、动。

3. 脉长异常：长、弦、牢，短。

4. 脉宽异常：洪（大）、芤，细、微、涩、弱、濡。

5. 脉力异常：弱、濡、微、虚、芤，洪、动、实、弦、紧，革。

6. 均匀度异常：脉动节律是否均匀；脉搏力度、大小是否一致。

7. 流利度异常：滑、动，涩。

8. 紧张度异常：芤，紧、弦，革。

【相似脉象的鉴别】

1. 分类：六纲脉（浮、沉、迟、数、虚、实）

① 浮脉类：浮、洪、濡、散、芤、革。

② 沉脉类：沉、伏、牢、弱。

③ 迟脉类：迟、缓、涩、结。

④ 数脉类：数、促、疾、动。

⑤ 虚脉类：虚、微、细、代、短。

⑥ 实脉类：实、滑、紧、长、弦。

2. 鉴别

① 浮、芤、散、虚

同：脉位表浅。

异：

浮	举之泛泛有余，重按稍减而不空
芤	浮大无力，中空，如按葱管
散	浮散无力，漫无根蒂，稍用力则形散若无
虚	浮取无力，重按空虚

② 沉、伏、牢

同：脉位较深，轻取不应。

异：

沉	重按乃得
伏	较沉脉更深，着于筋骨，重按亦无 须推筋着骨始得，甚至暂时伏而不见
牢	沉取实大弦长，坚牢不移

③ 迟、缓、结

同：脉率较慢。

异：

迟	一息不足四至
缓	稍快于迟脉，一息四至，缓怠无力
结	一息不足四至，有不规则歇止

④ 洪、实

同：脉势强。

异：

洪	脉形盛大满指，来盛去衰，浮取尤显
实	长大坚实，应指有力，举按皆然，来去俱盛

⑤ 细、弱、濡、微

同：脉形细小软弱。

异：

细	脉形细小
弱	沉细无力
濡	浮细无力
微	极细极软，按之欲绝，有时至数不清，起落模糊

⑥ 芤、革

同：浮大中空。

异：

芤	无力如按葱管（脉管柔软）
革	弦急搏指，如按鼓皮（脉管较硬）

⑦ 短、动

同：短缩。

异：

短	兼有迟涩
动	脉形如豆，滑数有力

⑧ 结、代、促

同：节律异常，时有歇止。

异：

结	脉来缓而时一止，止无定数
代	脉来缓而时一止，止有定数
促	脉来数而时一止，止无定数

【相兼脉与主病】

1. 弦数脉

主肝郁化火、肝胆湿热等证。

2. 弦滑数

主肝火夹痰、风阳上扰、痰火内蕴等证。

3. 弦细脉

主肝肾阴虚、血虚肝郁、肝郁脾虚。

4. 滑数脉

主痰热、痰火、内热、食积。

5. 洪数脉

主气分热盛，多见于外感热病。

6. 细数脉

主阴虚火旺。

【真脏脉】

无胃、神、根的脉称为真脏脉，又称怪脉、败脉、死脉、绝脉。

七绝脉：釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉、解索脉、弹石脉。

【诊妇人脉】

1. 诊月经脉

妇女经期气血调和，则脉现滑数。

妇人左关尺脉忽洪大于右关尺脉，无其他不适，是月经将至。

寸关脉调和而尺脉绝不至或细涩，月经多不利。

闭经：

① 尺脉虚细涩为血少的虚闭证。

② 尺脉弦涩为气滞血瘀的实闭证。

③ 脉象弦滑多为痰湿阻于胞宫。

2. 诊妊娠脉、诊死胎脉、诊临产脉（仅作参考）

① 妇人婚后月经停止，脉象滑数冲和，尺脉尤显，兼饮食异常，嗜酸或呕吐等症者，为妊娠之候。

若午睡初起，脉亦滑疾有力，不可诊为孕脉。

② 妊娠期脉象沉而流利有力者，提示阳气和畅，胎孕正常。

如脉沉而涩滞乏力，则胞孕可能有损，或是死胎。

③ 孕妇将分娩时，尺脉紧急而数，且中指顶节两旁脉动较平时明显而剧烈。

【诊小儿脉】

1. 一指三部诊法

3岁以下：一指定三关。

3-5岁：以高骨中线为关，以一指向两侧滚转以寻三部。

6-8岁：挪动拇指诊三部。

9-10岁：次第下指诊寸、关、尺三部脉。

10岁以上：按成人三部诊法。

2. 小儿脉象

① 正常脉率：2-3岁一息6-7至（100-120bpm），5-10岁一息6至（100bpm）。

② 只诊浮沉、迟数、强弱、缓急（浮数为阳，沉迟为阴，强为实，弱为虚）。

【诊独异脉】

独异脉：疾病中所表现出的异于常脉或自身其他部脉的特殊脉象变化。“独处藏奸”。

1. 脉象整体和平脉的不同点。

2. 对比自身的左右手、寸关尺。

【按诊】

几个重要概念：

1. 虚里

位于左乳下第四、五肋之间，乳头下稍内侧，即心尖搏动处，为诸脉所宗。

按虚里可测知宗气强弱、疾病虚实、预后吉凶。

① 正常：动而不显，缓而不急，节律整齐。

若因惊恐、大怒、剧烈运动后虚里动高，休息片刻即能平复如常者，不属病态。肥胖者因胸壁较厚，虚里搏动不明显亦属正常。

② 异常：动微力弱为宗气内虚；动而应衣为宗气外泄；按之弹手，洪大而搏为心气衰竭（危重）；按之绝而不应为心气衰竭（危重）；搏动散漫而数，胸高而喘为心肺气绝。

2. 乳痈

表现为乳房局部压痛，伴红肿、灼热。

3. 乳核

乳房内有肿块，边界清楚，表面光滑，推之活动无粘连，不痛。

4. 乳癖（乳腺增生）

乳房内多发结节，边界不清，无粘连，病程较长，发展缓慢。

5. 乳岩/乳癌

不规则肿物，增大迅速，质硬，形状不规则，高低不平，边界不清，腋窝多可扪及肿块，有血性分泌物从乳头溢出，多为乳癌。

6. 癥瘕积聚

① 癥积：腹内肿物固定，推之不移，痛有定处；病属血分（血瘀）。

② 瘕聚：肿物聚散不定，推之可移，痛无定处；病属气分（气滞）。

封面照片摄于大觉寺