缺血性脑卒中合并下肢深静脉血栓，别再「阿司匹林 低分子肝素」！

下肢深静脉血栓形成是缺血性脑卒中患者中常见的并发症之一，影响卒中后的功能恢复，也是卒中后急性肺栓塞的主要病因，增加了卒中患者致残率和致死率。因此，预防和治疗深静脉血栓形成是脑卒中治疗过程中一个值得注意的问题。

概述

缺血性脑卒中患者因肢体偏瘫而长期卧床或血液呈高凝状态等原因而容易发生静脉血栓栓塞症，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓形成的临床表现为患侧肢体局部血液和淋巴液回流障碍、肿胀等；具有高发生率、高病死率和高住院费用的特点。

治疗

【深静脉血栓形成的治疗】

《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》指出，抗凝治疗是深静脉血栓形成的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低肺动脉栓塞发生率和病死率。

临床中低分子肝素的常用剂型有 4000 U/支（0.4 mL）的，这时候如果我们使用 4000 U，q12h，那么这个剂量对于多数患者是不足的，这点需要引起重视。

【缺血性脑卒中的治疗】

目前，缺血性卒中相关指南的二级预防推荐给予抗血小板药物（阿司匹林等）、他汀类药物以及降压药物等。对于缺血性脑卒中患者，卒中发生后给予抗凝药物可降低脑卒中的复发率、减少肺栓塞及深静脉血栓形成。可能很多人认为，因为抗凝对急性脑梗死没有治疗价值。

事实上，阿司匹林用于急性脑梗死治疗的证据主要来自 1997 年发表的两项大型研究，CAST 研究和 IST 研究。这两项研究表明，脑梗死急性期使用阿司匹林可以降低早期卒中复发的风险，改善临床预后。

但是，很多人可能不太清楚的是 IST 研究也同时研究了抗凝治疗对脑梗死急性期的治疗作用。

结果表明，抗凝治疗也同样显著降低了急性脑梗死早期卒中复发的风险，并且其降低早期卒中复发的作用不比阿司匹林差。其他的一些真实世界研究发现，抗凝治疗甚至优于阿司匹林，抗凝治疗能够比抗血小板治疗更加有效的减少卒中早期复发和再加重的风险。

但是，使用抗凝药物亦使得患者出血风险增加，这使得急性期进行抗凝治疗备受争议。然而，心源性卒中发病机制特殊，具有梗死面积大、高致残率和高病死率的特点，抗凝治疗对于心源性卒中患者的一、二级预防至关重要。欧洲心律协会（EHRA）建议，应评估急性缺血性卒中患者有无出血转化风险。如无出血转化，根据卒中严重程度考虑启动抗凝治疗的时机：

• 短暂性脑缺血发作（TIA）：卒中后1~3 d后启动抗凝治疗；

• 轻度卒中（NIHSS评分<8）：卒中后≥3d启动抗凝治疗；

• 中度卒中（NIHSS评分8-15）：卒中后≥6~8d启动抗凝治疗；

• 重度卒中（NIHSS评分≥16）：卒中后≥12~14d启动抗凝治疗；

• 如有出血转化，经治疗后临床改善或无临床恶化，头颅CT或MRI证实出血转化明显缩小，可考虑在缺血性卒中发生≥ 3~28d后启动抗凝治疗。

首都医科大学宣武医院吴川杰主任认为，对于缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓形成的患者，若已使用抗凝治疗下肢深静脉血栓，则无需再联合抗血小板治疗。当患者的下肢深静脉血栓经过正规治疗，无需继续进行抗凝治疗后，缺血性脑卒中患者应继续进行抗血小板治疗。

预防

缺血性脑卒中患者入院后，应给予全面的身体状况评估，包括深静脉血栓形成风险筛查。对于高风险患者，应进行早期预防性治疗。

【抗凝治疗】

《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》建议：

• 溶栓后的抗凝治疗尚无定论，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。

• 静脉血栓栓塞症高危患者：谨慎评估风险、效益比后慎重选择，应在24h后使用抗凝药物。推荐选择低分子肝素或阿加曲班，疗程14d。

• 缺血性卒中且静脉血栓栓塞症高危患者：启动抗凝治疗的时机应根据有无出血转化及卒中严重程度决定。

【压力治疗】

美国心脏协会和美国卒中协会发表的《急性缺血性卒中患者早期管理指南》（2019）指出，对于无禁忌症的不活动脑卒中患者，在常规治疗（阿司匹林和补液）的基础上，建议间歇性气压压缩（IPC），以降低深静脉血栓的风险。

《血管压力治疗中国专家共识》推荐使用膝上型梯度压力袜（中等质量的证据）；不推荐膝下型梯度压力袜（中等质量的证据）。

参考文献：

[1]冯淑曼.缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓形成的临床研究(D).郑州.郑州大学第一附属医院,2008

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撰文：RC

编辑：Arzt

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