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溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome , HUS）是一种以微血管性溶血性贫血、尿毒症和血小板减少三联征为主要临床特点的综合征。婴幼儿和儿童多见。少数地区呈流行，国内以春季及初夏为高峰。 【病因】 病因不明，可能与下列因素有关： 1.腹泻后溶血尿毒综合征（post-diarrhea HUS,D+HUS） 90%为产志贺毒素或志贺样毒素细菌感染，又称典型溶血尿毒综合征。其中以O157∶H7出血性大肠杆菌感染为主，次为O26、O111、O103、O145等。 2.无腹泻溶血尿毒综合征（non-diarrhea HUS, D-HUS）又称非典型溶血尿毒综合征，占10%。其相关因素有补体调节蛋白缺陷、细菌或病毒的感染、药物（如环孢素、避孕药、肿瘤化疗药物等）以及其他疾病，如系统性红斑狼疮、肿瘤、器官移植等。 【发病机制】 各种原因造成的内皮细胞损伤是导致HUS的主要原因。遗传性补体调节蛋白缺陷导致补体活化失控，继而损伤内皮细胞，启动血小板性微血栓的形成。 出血性大肠杆菌感染产生志贺样毒素Stx1和Stx2，特别是Stx2是引起的内皮细胞损伤的主要原因，其他如病毒及细菌的神经氨基酶、循环抗体以及药物等均可引起内皮损伤，胶原暴露激活血小板黏附及凝聚，红细胞通过沉积纤维素网时使之机械性被破坏溶血。血小板及内皮细胞中von Willebrand因子（vWF）在细胞损伤后释放，加速血小板的黏附及凝聚。血管内皮损伤尚可使抗血小板凝聚的前列环素（PGI2）合成减少，而血小板凝集后释放出促血小板凝聚血栓素A2（TXA2）与PGI2作用相反，可使血管收缩，这些因素均促进血栓形成，导致溶血性贫血及血小板减少。导致肾小球滤过面积减少和滤过率下降及急性肾衰竭。 【病理】 主要病变在肾脏。光镜检查见肾小球毛细血管壁增厚、管腔狭窄、血栓及充血。肾小球基底膜（GBM）分裂，系膜增生，偶见新月体形成。急性期小动脉的损伤可表现为血栓形成及纤维素样坏死。随着治愈可见内膜纤维增生闭塞、中层纤维化，与高血压血管病变相似。可有轻至重度小管间质病变。 免疫荧光检查可见肾小球毛细血管内及血管壁有纤维蛋白原、凝血Ⅷ因子及血小板膜抗原沉积。也可见IgM及C3沉积。 电镜检查显示内皮细胞增生、肿胀、内皮下间隙形成，毛细血管壁增厚、管腔狭窄，管腔内可见红细胞碎片或皱缩红细胞。偶有系膜插入而致GBM分裂。 上述变化可为局灶性，严重病例可见广泛的肾小球及血管血栓形成伴双侧皮质坏死。这些病变也可见于成人的HUS及血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。故不少学者认为HUS与TTP是同一疾病的不同表现。 【临床表现】 1.前驱症状 大部分病人有前驱症状，主要是腹泻、呕吐、腹痛等胃肠炎表现，伴中度发热。腹泻可为严重血便。 2.溶血性贫血 多在前驱期后数日或数周突然发病，以溶血性贫血为突出表现。突然面色苍白、黄疸、头昏乏力、血尿，严重可出现贫血性心力衰竭及水肿、肝脾大。 3.急性肾衰竭 贫血同时少尿或无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症、水电解质紊乱和酸中毒。 4.出血 黑便、呕血及皮肤黏膜出血。 5.其他 尚可有中枢神经系统症状，如头痛、嗜睡、性格异常、抽搐、昏迷、共济失调等。 【实验室检查】 1.血常规 血红蛋白明显下降，网织红细胞显著增高，血小板数减少，白细胞数大多增高。 2.尿常规 不同程度的血尿、红细胞碎片，严重溶血者有血红蛋白尿，白细胞及管型。 3.生化改变 血清总胆红素增高，以间接胆红素升高为主，血浆乳酸脱氢酶（LDH）升高。少尿期血尿素氮、肌酐增高，血钾增高等电解质紊乱及代谢性酸中毒，血尿酸增高。 4.骨髓检查 见巨核细胞数目增多、形态正常。 5.凝血与纤溶检查 早期纤维蛋白原稍降低、纤维蛋白降解产物增加，凝血酶原时间延长，数天内恢复正常，后期纤维蛋白原略升高。 6.血清补体 通常血清补体3水平下降，如系补体缺陷所致还可发现血清H因子、I因子水平明显减低。 7.肾组织活检 是确诊的依据并可估计预后，肾活检表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。有人主张在急性期过后病情缓解时进行，因为急性期有血小板减少和出血倾向。 【诊断与鉴别诊断】 突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭表现患儿应考虑本病，确诊需行肾活检。 本症与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少症、败血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、急性肾小球肾炎、急性肾衰竭等相鉴别。 【治疗】 1.一般治疗 包括抗感染、补充营养、维持水电解质平衡等。 2.急性肾衰竭的治疗 提倡尽早进行透析治疗。 3.血浆疗法 （1）输注新鲜冻血浆：主要是补充补体调节蛋白以及PGI2，首次输注30～40ml/kg，以后每次15～20ml/kg，直到溶血停止、血小板数升至正常。由肺炎球菌所致的HUS患者禁输血浆。 （2）血浆置换：去除血浆中相关抗体和炎性因子，补充补体调节蛋白。 4.抗补体5单克隆抗体 可以阻断补体活化，对补体调节蛋白缺陷所致的HUS有很好疗效。 5.其他 如糖皮质激素、抗凝剂等疗效不肯定。 【预后】 婴幼儿预后好，男性较女性预后好，流行型较散发型为好，肾损害重者预后差，伴中枢神经系统受累者预后差，反复发作者及有家族倾向者预后差，高血压和大量蛋白尿以及WBC大于20.0×109者预后不佳。近几年该病的病死率明显下降，缘于早期诊断和及早进行血液净化治疗。 （周建华） 参考文献1.中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病临床分类、诊断和治疗.中华儿科杂志，2001，39（12）：746-749 2.中国人民解放军医学会儿科分会肾脏病学组.急性肾小球肾炎循证诊治指南.临床儿科杂志，2013，31（6）：557-560 3.中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（一）：激素敏感、复发／依赖肾病综合征诊治循证指南（试行）.中华儿科杂志，2009，47（3）：167-170 4.中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（三）：激素耐药型肾病综合征诊治指南.中华儿科杂志，2010，48（1）：72-74 5.中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）：紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）.中华儿科杂志，2009，47（12）：911-913 6.中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（六）：狼疮性肾炎诊断治疗指南.中华儿科杂志，2010，48（9）：687-690 7.全国儿童风湿病协作组.儿童风湿病诊断及治疗专家共识（二）.临床儿科杂志，2010，28（11）：1089-1094 8. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2012,2:124-138 9. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephntis. Kidney International Supplements, 2012,2:163-171 |
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