损伤控制复苏 (DCR)，一文总结！

摘  要

在创伤患者中观察到的凝血障碍被认为是一种与复苏相关的现象。几十年来，替代失血和被消耗的凝血因子一直是失血性休克复苏的主要手段。20年前，损伤控制外科理念(DCS)被用来挑战创伤的凝血障碍。它包括三个步骤：损伤控制性手术，在重症监护病房(ICU)的复苏，以及有计划的再次手术。DCS的复苏策略是通过前两步快速逆转酸中毒和预防低体温。然而，在DCS中，凝血障碍的直接治疗并不被重视。最近，随着对创伤患者凝血障碍病理生理学认识的加深，人们产生了一种合乎逻辑的观点，即我们应该在重大创伤复苏过程中直接处理这种凝血障碍。损伤控制复苏(DCR)是抢救危急情况下创伤患者的措施，包括平衡复苏、止血复苏、预防酸中毒、低体温和低钙血症。在平衡复苏中，补液受到限制，在确定的止血措施开始之前，允许低血压。建议在复苏早期使用由新鲜冰冻血浆、压缩红细胞和血小板组成的血液产品，其比例与全血相似。DCR策略是目前治疗创伤所致凝血障碍最有效的措施，它可以改变创伤患者的治疗策略。DCS现在被并入为DCR的一个部分。DCR作为一种有组织的干预措施，在急诊室进行快速初步评估后应立即开始，并结合DCS通过手术室进入ICU。通过从零开始利用DCS带来的效果，DCR允许创伤外科医生纠正创伤性凝血障碍。大出血患者凝血障碍逆转的效果可能会改变DCS的手术策略。

  

关键词：损伤控制复苏、急性创伤性凝血障碍、大量输血方案、损伤控制手术、平衡复苏

背景

创伤后大出血仍然是创伤患者死亡的主要原因。据报道，40%的创伤死亡是由不可控制的出血造成的。控制出血的主要措施包括物理止血方法，如手术或介入放射学。凝血障碍被认为是一种复苏诱导的现象，补充失血和被消耗的凝血因子是失血性休克复苏的关键。最近，随着对创伤患者凝血障碍病理生理学认识的加深，出现了在重大创伤复苏过程中应直接治疗凝血障碍的观点。损伤控制复苏(DCR)是危急时刻出现的创伤患者的一种战略性治疗方法。本文就创伤患者凝血障碍的病理生理、DCR的理论和实践、损伤控制外科(DCS)与DCR结合等方面进行了综述。

创伤中的凝血障碍

复苏相关性凝血障碍

传统上，创伤患者的凝血障碍被认为是“复苏相关性凝血障碍”，它是由凝血因子的消耗、大量输液后凝血因子的稀释、体温过低和酸中毒引起的。观察到凝血障碍的发生率随着补液量的增加而增加。大量液体和血液制品的使用，身体的暴露，以及为复苏而进行的外科干预都会导致体温过低。酒精和药物是创伤事故的原因之一，这也增加了创伤患者的热量损失。大约60%需要紧急手术干预的创伤患者出现体温过低。它可能导致血小板功能障碍和酶活性降低以及创伤患者出血和死亡风险增加。失血性休克引起的组织灌注不足会导致无氧代谢和随后乳酸的产生，从而导致代谢性酸中毒。晶体溶液中的高氯含量，如0.9%的生理盐水，会加剧代谢性酸中毒。大多数凝血因子的活性取决于血液的pH值。例如，当血液pH值从7.4降至7.0时，因子VIIa和Xa/Va的活性分别下降90%和70%。

恶性循环

1982年，Kashuk等人在对161例腹部大血管损伤患者的临床回顾中强调了凝血障碍的重要性。他们报告说，大多数死亡是由出血引起的，在实现出血血管控制后，51%的患者被发现有明显的凝血障碍。

“致死三联征”一词被用来描述在这些患者身上观察到的生理紊乱，指的是失血性创伤患者急性凝血紊乱、低体温和酸中毒的恶化状态的三联征。致死三联征会形成恶化态势，进一步出血会使三联征恶化。除非这个循环能够被打破，否则患者的死亡是不可避免的。从这个角度来看，这种恶性循环被称为“创伤的恶性循环”或“血液恶性循环”，它需要医生像指南强调的初始复苏和手术干预一样多的关注。

急性创伤性凝血病

近年来，创伤本身被报道会引起早期的凝血障碍，被称为“创伤性凝血病（TIC）”或“急性创伤性凝血障碍(ATC)”。ATC是一种明显的早期凝血障碍，发生在血液被明显稀释之前，在发生创伤后30分钟内，影响四分之一的严重创伤患者。这种凝血障碍的患者比凝血功能正常的患者有更高的死亡率。

虽然ATC的病理生理学还不完全清楚，但它被认为发生在损伤和伴随的低灌注之后。ATC主要受活化蛋白C的影响，活化蛋白C通过抑制纤溶酶原激活物抑制物-1而引起抗凝和纤溶作用。另一个研究小组没有强调组织因子的重要性，而是认为创伤后的凝血障碍是一种弥散性血管内凝血，具有纤溶表型，其特征是凝血途径激活，抗凝机制不足，纤溶作用增强。

这些对ATC的最新认识指导了DCR的原则和实践，DCR直接解决了严重创伤患者的止血功能障碍。

损伤控制复苏

创伤患者凝血障碍的处理

在严重创伤的患者中，除非体温过低、酸中毒和凝血障碍这三种致命的疾病得到预防，否则死亡是不可避免的。DCS是为避免这些生理障碍而设计的复苏策略。它包括三个步骤：控制出血和污染伤口的简易手术，在重症监护病房(ICU)的复苏，以及有计划的再次手术和确定性手术。DCS的复苏策略是通过前两步快速逆转酸中毒和预防低体温。然而，在DCS中，凝血障碍的直接治疗并不被重视。在出血患者中观察到的凝血障碍被认为是复苏、酸中毒和体温过低共同作用的结果。因此，DCS的目的是避免手术引起的酸中毒和体温过低。对创伤本身引起的早期凝血功能紊乱关注较少。相比之下，DCR在病人入院后立即或在院前环境中直接解决创伤引起的凝血障碍。DCR包括平衡复苏、止血复苏、预防酸中毒、低温和低钙血症。

平衡复苏

患者对快速输注等渗液或血液的反应是需要外科或介入性止血手术的指标。几十年来，积极的液体复苏一直是推荐的初始液体疗法。然而，这种方法可能会增加失血量和更高的死亡率。关于大量补液的警告早在大约100年前就已被cannon队长提出。他评论说：“毫无疑问，在某些情况下，这样的补液确实有好处，然而，补充一种会增加血压的液体本身就有危险。如果在外科医生准备好检查任何出血之前就提高了压力，可能会失去所需的血液。”

越来越多的证据表明，积极的晶体复苏策略与心肺并发症、胃肠功能障碍、凝血功能障碍以及免疫和炎症介质紊乱相关。大量输液会导致细胞内外渗透压失衡，从而影响细胞容积。细胞容积的紊乱会扰乱许多负责控制炎症级联的调节机制。由于这些原因，最近提出并实践了另一种治疗出血患者的方法。这种方法被称为允许性低血压、延迟复苏或控制性复苏。这些复苏策略的目的不是低血压，而是平衡组织灌注减少的风险和预防凝血障碍的好处。

1994年，Bickell和他的同事在一项随机对照试验中研究了延迟性液体复苏的益处。589名患有穿透伤、院前收缩压低于90 mmHg的成人患者被纳入试验。延迟液体复苏的应用使患者的存活率由62%提高到70%。

在这份报告之后，报道了几项关于平衡复苏的随机或回顾性研究；然而，不同的研究对死亡率的益处各不相同。Turner等人的研究成果。在院前环境中随机对1000多名患者进行立即或延迟复苏，这对死亡率无明显影响。Dutton等和Morrison等均对约100例患者进行了降压复苏效果的研究，但这两个报告之间的结果存在差异。Duke等人回顾性地比较了标准和限制性液体复苏，并报告限制性液体复苏显示了生存效益。

在评估平衡复苏的效果时，应谨慎解读这些结果。Bickell等人和Duke等人的研究只纳入了穿透伤的患者。在Morrison等人和Dutton等人的报告中，穿透性损伤的发生率分别为93%和51%。从入院到急诊手术的时间很短，而且患者多在二三十岁左右。还有其他令人担忧的问题：例如Turner等人研究的低依从性、Dutton等和Morrison等人的报告将血压控制在目标水平很困难。

第九版的高级创伤生命支持（ATLS）强调了平衡复苏的概念，取消了“积极复苏”一词。标准中使用2L晶体复苏作为所有复苏的起点已修改为开始1L晶体输液。强调休克患者早期使用血液和血液制品。

最近一项评估平衡复苏疗效的随机对照试验是在2015年报道的。这项多中心研究是在美国和加拿大的19个急救医疗服务系统中进行的。控制性复苏减少了早期复苏中晶体液量，增加了早期输血量。虽然在所有患者中24小时死亡率没有差异，但在钝性创伤亚组中死亡率有所改善。控制性复苏策略可以在院外环境中成功和安全地实施，从院外环境开始，延伸到早期的院内治疗。

止血复苏

2007年，Borgman和Holcomb等人报道，在战略支援医院接受大量输血的患者中，血浆与红细胞(RBC)的比例较高，这对患者的存活率有好处。较高的血浆与红细胞比率(1：1.4)与提高存活率独立相关，主要是通过减少出血死亡。在这篇文章之后，报道了几项高比例新鲜冰冻血浆(FFP)和红细胞对改善生存率的研究。虽然FFP与RBC的比率在不同的研究中不同，但在平民环境和战争状态下，与低比率人群相比，高比率人群中大量输血患者的死亡率显著降低。

然而，1：1和1：2哪个比例是有益的，以及应该在什么时候达到这个比例，仍然存在争议。Snyder等人担心在回顾性研究中观察到的有益结果中的生存率偏倚。Holcomb及其同事在一项多中心前瞻性观察研究中调查了住院死亡率与早期输注血浆或血小板之间的关系，以及血浆与红细胞或血小板与红细胞比率的时间变化，接受较高比率治疗的患者数量随着时间的推移而增加。在最初的6小时内，接受比例小于1：2的患者死亡的可能性是接受1：1或更高比例的患者的三到四倍。他们的结论是较早和较高的血浆/红细胞比值降低了住院死亡率，且在入院后6h内达到较高的比值时，这一有利作用增强。在日本的一项早期创伤凝血和溶栓观察性研究(JOCTET)中，189名严重创伤成人患者纳入研究。尽管曲线下面积不高，但受试者工作特征曲线分析显示，FFP/RBC比值为1.0对生存的敏感性和特异性最高。他们得出的结论是，在钝性出血性创伤患者中，在最初6小时内输血FFP/RBC比率超过1.0的患者死亡风险降低了约60%。

最近一项评估严重创伤和大出血患者血浆与红细胞比例的随机试验在PROPPR试验中进行，其中680名患者被随机分为1：1：1或1：1：2的血浆、血小板和红细胞比例组。虽然两组病死率无明显差异，但1：1：1组止血的患者较多。失血是前24小时内死亡的主要原因，在高比率组中显著减少。

复温

在DCR中，应在纠正创伤引起的凝血障碍的同时进行低温治疗。使用被动的复温措施，如隔热箔、毯子和脱掉湿衣服，对躯干进行保温或加热是至关重要的。最初的液体复苏应在40-42°C的温度下进行输液。热空气吸入、用加温液体冲洗胃腔或体腔、热辐射以及使用快速输液器的加温措施应标准化使用。急诊室和手术室的温度应调高，最多调至热中性范围(28-29°C)。如果进行了最大限度的复温，但低体温持续存在或迅速复发，应怀疑持续出血和未解决的组织低灌注和缺氧。

逆转酸中毒

使用药物来缓冲代谢性酸中毒不仅会加重细胞内酸中毒，而且不能逆转凝血障碍。创伤患者代谢性酸中毒的逆转最好通过液体和血液复苏以及血管升压药支持和手术控制出血来实现，可逆转休克，恢复末梢器官灌注。由于血压和心率等生命体征不足以评估外周组织灌注，因此本文讨论了几个复苏重点。碱基缺失和乳酸水平是评价复苏和终末器官灌注充分性的可靠指标。不仅入院时的初始乳酸水平，而且复苏后最初几小时内血浆乳酸清除率也与创伤患者的死亡率相关。

氨甲环酸

因为纤溶亢进被认为是创伤后急性凝血障碍的原因，所以使用抗纤溶药物在理论上是有好处的。重大出血中抗纤溶药物的临床随机化研究2(CRASH-2)是一项大型多中心随机对照试验，调查了氨甲环酸对创伤失血性休克患者死亡率和血液产品需求量的影响。这项研究在40个国家的274家医院进行。20,000多名成年创伤患者在受伤后8小时内随机接受氨甲环酸或安慰剂治疗。使用氨甲环酸可显著降低全因死亡率和出血死亡风险。在伤后3h内给药效果最好。然而，最近的一项研究表明，大多数严重损伤的患者都有纤溶功能停顿，因此氨甲环酸可能没有作用。氨甲环酸的最大受益者可能是血栓弹性图提示凝块溶解增加的患者。

纤维蛋白原浓缩物

纤维蛋白原在凝血过程中起核心作用。它连接活化的血小板，并作为凝血酶的关键底物，产生稳定的纤维蛋白网。据报道，在失血患者中，纤维蛋白原在极低浓度下比其他凝血因子下降得更快。因此，补充纤维蛋白原是治疗创伤患者凝血障碍的一种有意义的措施。使用德国创伤病例库进行配对分析，研究纤维蛋白原给药浓度对预后的影响。虽然30天的死亡率是相似的，但接受纤维蛋白原治疗的患者的6小时死亡率明显较低。纤维蛋白原浓缩物可能延缓了从早期出血性衰竭到晚期多器官衰竭的死亡。

凝血酶原复合物浓缩物

最近，从人血浆中提取的凝血酶原复合物浓缩物含有不同数量的因子II、VII、IX和X，被用于纠正凝血障碍。目标导向的凝血管理中使用血栓弹力图用于评估凝血因子的需求。单独应用纤维蛋白原浓缩物或与凝血酶原复合物浓缩物联合可显著改善纤维蛋白聚合，缩短凝血时间。Schochl等人对131名严重创伤患者使用纤维蛋白原浓缩物和凝血酶原复合物浓缩物作为一线药物治疗凝血系统疾病后的血栓弹性成像的研究中。绝大多数患者避免了新鲜冰冻血浆和冷沉淀物的输注，结果比预期的要好。

冷沉淀

在未被批准在创伤患者上使用纤维蛋白原浓缩物的国家，冷沉淀是纤维蛋白原来源的替代治疗选择。然而，没有报道表明冷沉淀给药对失血性创伤患者的生存有积极影响。尽管冷沉淀含有高浓度的纤维蛋白原，但它在可用性、同种异体反应性、血型匹配和耗时解冻等方面受到一些相关缺点的限制。由于在先前报道的研究中，冷沉淀的给药时机和适应症尚不清楚，将需要一项前瞻性随机试验来评估其益处。

钙

钙在凝血反应中起着重要的辅助作用。入院时离子钙水平低与死亡率增加和大量输血需求增加相关。柠檬酸盐在血液产品成分中被用作抗凝剂，它能螯合钙并加剧低钙血症，特别是在FFP使用时。输液的速度越快，钙浓度降低的速度就越快。游离钙浓度小于0.6-0.7 mmol/L可导致凝血障碍。此外，在游离钙水平降低的情况下，心脏的收缩性和全身血管阻力也会降低。由于钙对心血管和凝血有共同的有益作用，每10个单位的输液应定期监测钙浓度，建议至少维持0.9 mmol/L的浓度。

大量输血方案

大量输血的定义是在受伤后24小时内输注10个或更多单位的悬浮红细胞。对于复苏工作人员来说，在最初的复苏过程中及早识别可能需要大量输血的患者是很重要的。在预测需要大量输血后，血液产品应该以高比例的血浆、红细胞和血小板快速、及时地输送。为了实现这一快速反应，不仅是复苏工作人员，而且血库工作人员也需要将大规模输血方案(MTP)的预先实施指南和流程图纳入他们的工作流程。该流程包括哪些患者需激活MTP，谁应该宣布激活MTP，以及复苏小组和血库被告知MTP激活的方式。在血库中，O型阴性红细胞、AB型FFP和血小板的冷冻包将被预先包装好，以便快速运送。每次要求输血时，都会持续提供，直到MTP被停用。一旦确定了患者的血型，特定类型的血液就会被送到医院。

截至2010年，美国85%的创伤中心实施了MTP。MTP与钙、因子VIIa和纤维蛋白原的管理捆绑在一起。与其他标准血液实验室，还包括通过血栓弹性成像对凝血功能进行的实验室检查。

几位作者报告说，实施MTP的有益效果是减少死亡率和血液制品的使用。此外，遵守方案会影响患者的预后。由于及时、安全输血的复杂性，MTP的实施对严重创伤患者的救治至关重要。改进的血库程序，有效和高效的复温程序，损害控制技术的应用，以及积极纠正凝血障碍将有助于生存。

尽快激活MTP是很重要的；然而，值得考虑的是，大量输血，特别是在注射FFP的情况下，对一部分创伤患者有不良影响。Inaba及其同事回顾性调查了不需要大量输血的患者输注血浆后的发病机会。尽管输注血浆并没有改善患者的存活率，但接受血浆制品的患者的总体并发症发生率明显更高。

一些评分，如创伤相关严重出血(TASH)、McLaughlin开发的评分系统、耗血量评估(ABC)和创伤出血严重程度评分(TBSS)，被提出用于预测早期需要大量输血的患者。每项评分包括入院时或最初复苏后的收缩压和心率。对创伤检查、四肢和/或骨盆损伤、性别、年龄或实验室数据进行超声重点评估，以计算这些分数。最近，TBSS评分被修改以更快地预测是否需要大量输血。使用到达时但是液体复苏后的收缩压。改良的TBSS的预测价值仍然很高，据报道与Tash评分相当。

远程DCR

DCR的概念和实践最近被应用于院前设置，并被命名为远程DCR(RDCR)。RDCR不仅提出了利用血浆、血小板与pRBC的高比值进行固定比例凝血治疗，而且还提出了以凝血因子浓缩为基础的治疗方案。它包括分步止血方法的三个主要组成部分：(1)停止(高)纤溶，氨甲环酸；(2)支持凝血，纤维蛋白原浓缩物；(3)增加凝血酶生成，凝血酶原复合物浓缩物。虽然RDCR需要进一步研究其对死亡率或血液制品需求的影响，以及在仪器有限的环境下评估患者的凝血功能，但美国、法国、英国和以色列的军队以及英国、挪威和以色列的民用救护车服务已经在RDCR中实施了氨甲环酸。平民创伤中心的一项前瞻性队列研究显示，休克患者亚组中使用氨甲环酸治疗的患者死亡率和多器官衰竭发生率降低。在Wafaisade等人的报告中，使用德国创伤数据库进行的倾向评分匹配分析表明，应用氨甲环酸的创伤患者死亡时间延长，早期死亡率降低。最新的欧洲指南建议在送往医院的途中应用第一剂氨甲环酸，作为2C级建议。

DCR和DCS

DCS的不良影响

在认识到创伤患者的恶性循环后，严重出血患者的外科治疗模式发生了转变。DCS是为了挑战“致死三联征”而开发的。它最初是由Stone及其同事于1983年报道的，并于1993年由Rotondo和Schwab命名。自从这些报道以来，DCS已经成为最严重创伤患者的标准治疗流程。它不仅广泛应用于腹部创伤，还广泛应用于胸部、血管、骨盆和四肢损伤。DCS使严重出血患者获得了更好的结果。十年的经验表明，接受DCS治疗的穿透性腹部创伤患者存活率较高，手术室体温过低的发生率较低。在引入DCS后的最初几十年里，它是在配合积极的容量复苏的情况下进行的。

虽然DCS得到了普及并降低了死亡率，但简化的手术技术和开腹处理导致了亚急性并发症的显著增加，如急性呼吸窘迫综合征、腹腔感染和多器官衰竭。特别是开腹可能导致严重发病率的增加，如吻合口破裂、腹疝和肠瘘。积极的复苏增加了这些并发症的发生率。最近的研究警告不要过度使用DCS。因为在DCR的同时更多地选择使用DCS可能会改善临床结果。

DCR手术策略的变化

严重出血的患者在不可逆转的紊乱、器官损伤和衰竭发生之前只有有限的生理储备。DCR改善了这一储备，以期进行更明确的治疗，从而减少术后并发症，改善预后。

DCS现在被合并为DCR的一个部分，不应孤立地实施。DCR作为一种结构化干预措施，应在急诊室进行快速初步评估后立即开始，并结合DCS通过手术室进入ICU。

通过利用DCS的性能从零开始，DCR允许创伤外科医生纠正致死三联征，特别是创伤性凝血障碍。对于体温较高、血流灌注良好、无凝血障碍的患者，第一次手术即可完成明确的治疗。

HIGA和他的同事报告说，DCR增加了血液制品的使用，减少了晶体溶液的输注，并与严重出血患者的生存优势和在创伤ICU的较短停留时间有关。虽然开腹手术患者的数量增加了，但需要进行损害控制剖腹手术的患者数量从36%下降到了9%，需要开腹手术的患者的死亡率从22%减少到了13%。DCR在损伤控制开腹手术技术中的应用提高了实现一期筋膜闭合的能力，并降低了分期开腹手术的可能。此外，DCR还可减少严重创伤患者的手术止血需求。一项回顾性研究显示，实施DCR后，IV级和V级严重钝性肝损伤的非手术治疗成功率从54%增加到74%。DCR可能预示着DCS结束的开始。

结论

DCR策略是直接解决创伤后凝血障碍的措施。虽然血浆/红细胞比例、平衡复苏的方法以及其他凝血因子的应用等问题尚未完全解决，但它是目前治疗创伤后凝血障碍最有益的措施，可以改变创伤患者的治疗策略。大量出血患者的凝血障碍的逆转可能使手术策略从传统的DCS转变为确定性手术。