【三仁汤：舌苔或白或黄而厚腻】

三仁汤方证

三仁汤出自《温病条辨上焦篇》湿温第43条。

组成为：杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏仁六钱、半夏五钱。

甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。

其原条文谓：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，名难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”

(一)方证理论源流

        三仁汤方证是吴瑭根据《临证指南医案》湿门有关医案整理而成。叶氏医

案如下。
        冯，三一，舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻，当开气分除湿。飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草。(《临证指南医案·湿》)

        某,脉濡,头胀,胸身重著而痛,寒热微呕,此湿阻气分。厚朴、杏仁、白蔻仁、木通、茯苓皮、大腹皮、滑石、竹叶。(《临证指南医案·湿》)

        王,二十,酒肉之湿助热,内蒸酿痰,阻塞气分。不饥不食,便溺不爽,亦三焦病。先论上焦,莫如治肺,以肺主一身之气化也。杏仁、栝蒌皮、白蔻仁、飞滑石、半夏、厚朴。(《临证指南医案·湿》)

        以上叶案中,冯案有舌白、身痛肢疼、胸闷不食等症，某案有脉濡、胸身重著而痛、寒热微呕等症，三仁汤证与这二案的症状极相类似。在王案中叶氏指出:“亦三焦病。先论上焦,莫如治肺,以肺主一身之气化也”。吴瑭在三仁汤条文后自注说:“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。吴氏自注与叶氏王案处方用药解释完全相同。据此可以认为，三仁汤证是吴瑭根据以上三则叶案整理而成。三仁汤方即冯案处方加厚朴、薏苡仁。加厚朴是参考了某案、王案中用厚朴的手法;加苡仁是根据叶氏应用苡仁的经验。

        叶氏用苡仁主要依据两证：一是在湿热痹阻经络，身体关节疼痛时加苡仁，如《临证指南医案·湿》某十四案、某四七案、徐案等;二是在湿热郁肺、咳喘或咳血时加苡仁,如《临证指南医案·暑》王案。吴瑭所拟定的三仁汤证中有“身重疼痛”,故加入了薏苡仁。

        刘渡舟先生认为,三仁汤是从《金匮》麻杏薏甘汤发展而来的。值得进步探讨。

(二)方证特点及其在杂病中应用的机制
        三仁汤方用杏仁开宣肺气，合白蔻仁芳香以宣化上焦之湿；厚朴、半夏苦辛温以燥中焦之湿；薏苡仁、通草甘淡以渗利下焦之湿。即通过芳化、苦燥、淡渗分消三焦以治湿；另用竹叶甘淡寒，清热除烦以治热。

        组方要点有二:其一,以化湿为主,清热为辅主要用于湿重热微之证;其二,方中杏仁用至五钱,重在宣肺,即偏于治上焦之湿。本方体现了分消三焦湿热的基本组方原则：即根据湿与热的孰轻孰重,确定祛湿药与清热药的孰少孰多;根据湿在上、中下三焦的偏轻偏重,确定芳化、苦燥、淡渗分消三法的偏少偏多。这一法则,不仅适用于外感湿热,内伤湿热也须遵循三焦分消、湿与热分解的这一组方原则。
　　三仁汤的证：吴瑭原治证：头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚等。
　　叶桂主治证：据上列叶案所述有:寒热,头胀,身痛肢疼,或胸身重著而痛,胸闷不食,或不饥不食,微呕,便溺不爽,或溺阻,舌白,脉濡等。
　　方证的特征性证:舌苔白腻、舌质略红、脘痞,口淡不知食味。
        由于杂病过程常有内伤湿热郁结三焦，表现为湿重热微，偏于上焦的三仁汤证，因此,本方可以广泛地用于治疗杂病内伤湿热证。

(三)用治杂病举例与体会
        先师刘渡舟先生常用三仁汤治疗内伤湿热病，最擅用的一法是在三仁汤中合入甘露消毒丹与麻杏苡甘汤治疗湿热咳喘。对此,将在甘露消毒丹方证中做详细介绍。

        另外,曾见刘老用三仁汤加金银花、连翘治疗过敏性皮肤发疹。如下案:孟某某,女,62岁。1999年7月22日来诊。素有心房纤颤,坚持服用中西药治疗。最近不明原因突然全身出现皮疹,色红,发痒。因皮疹瘙痒影响,夜间失眠,房颤更加频繁。舌偏红,苔白腻,脉结代不整。根据舌苔特点辨为三仁汤证,处方:杏仁10g,白蔻仁10g,生薏苡仁15g,厚朴15g,半夏15g,通草6g,滑石15g,金银花10g,连翘10g。7剂。皮疹消退。(作者新撰刘渡舟医案)
　　

名医江尔逊先生善用三仁汤治疗顽固性蛋白尿

此介绍二案如下
高某,男,25岁。西藏部队干部。患者浮肿,尿少,持续蛋白尿5个月。1986年5月症状加重而入院。查尿蛋白(++++)、红细胞(少许)、尿素氮14.2mmo/L,血压165/95mHg。西医诊断:肾病综合征。经中西药治疗无效。刻诊:全身高度水肿、小便不利,呕恶,厌食。苔黄厚腻,脉沉滑。辨证:玄府不通,三焦湿郁,气化失司。法宜开通玄府,宣畅三焦,以三仁汤合五皮饮加减:苡仁30g,杏仁10g,桔梗6g,茯苓15g,厚朴10g,腹毛30g,桑白皮20g,陈皮10g,生姜皮6g,法半夏10g,通草10g,知母10g。7帖。二诊:呕恶止,浮肿消,纳食增,二便如常,惟苔尚厚腻,尿检蛋白(+++),继以前方去五皮饮,续服8帖。三诊:厚苔退,尿检蛋白、红细胞、脓细胞均转正常。续守原方加减,治疗月余,体渐康复。尔后多次化验小便常规无异常,尿素氮
6.8mmo/L,肌酐146.2μmol/L,血压正常。
        吴某,女,26岁。1990年8月11日出诊。腰酸痛,蛋白尿反复发作10余年。1个月前因受凉而诱发。西医诊断:慢性肾炎急性发作。经中西医治疗1个月无显效。症见:腰酸胀,(头昏,身重)胸闷,纳呆,)咽微痛,尿黄,便秘。舌质微红,苔厚腻黄白相兼,脉浮滑数。尿检蛋白(++)、红细胞(++)、脓细胞(少许)。证属风热郁肺,宣降失职,湿热蕴结,三焦气化无权。治宜宣化畅中,清热利湿。方用三仁汤合桔梗汤加减:苡仁30g,杳仁10g,白蔻仁6g,厚朴15g,法半夏10g,滑石12g,茯苓15g,通草12g,白茅根30g,生甘草6g,桔梗10g。停用一切西药,连服上方5帖,厚腻苔明显消退,纳增,二便如常。尿检蛋白(+)、红细胞(少许),原方去滑石续服7帖,诸症悉除尿检正常。
        我在临床上常用三仁汤治疗内伤杂病的湿热证。

        此介绍治验三则如下。

        腹胀如鼓:万某某,男,55岁,1999年8月23日初诊。素患桥本氏病，近来脘腹胀满,腹胀大如鼓,胀引两胁,恶心。舌红舌尖略赤,苔厚腻略黄,脉沉滞。从苔腻辨为三仁汤证,从两胁胀、恶心辨为小柴胡汤证,处方:杏仁12g,白蔻仁10g,半夏15g,厚朴10g,薏苡仁10g,通草3g,滑石30g,柴胡15g,黄芩12g,党参3g,生姜6g。7剂。两个月后,患者因感冒咽痛来诊,自述上方服3剂,腹胀大减,7剂痊愈。
　　胃痛:刘某,女,37岁,职员。2004年11月15日初诊。患者因工作需要经常应酬喝酒,遂发胃痛,近1个月持续胃痛,空腹痛甚,胃脘痞胀,无食欲,自觉口中黏腻,厌酒与油腻甘肥食物。曾用理气止痛方无效。舌红,苔黄白相兼而厚腻,脉弦略滑。从舌苔厚腻辨为三仁汤证,据胃脘痞胀、无食欲辨为叶氏变通半夏泻心汤证。此由酒甘肥厚内蕴湿热,阻结胃脘所致。治拟分消湿热,开泄胃痞。以三仁汤合变通半夏泻心法化裁,处方:白蔻仁8g,杏仁8g,半夏g,厚朴10g,薏苡仁15g,通草3g,黄连8g,枳实10g,草豆蔻6g,生姜6g。7剂。此方5剂,胃痛告愈。
        便溏不知食味:王某某,男,51岁。2005年5月14日初诊。便溏3个月,每日大便3~4次,脐下胀满不舒,无食欲,不知食味,尿频。舌红,苔黄白相兼而厚腻。脉沉缓弦。从舌苔辨为三仁汤证,处方:杏仁10g,白蔻仁10g,生薏苡仁15g,清半夏10g,厚朴10g,通草6g,滑石30g,枳实10g,大腹皮10g茯苓15g。6剂。2005年5月21日二诊:精神大为好转,胃口开,食欲渐增,能感知到食物香味。大便成形,日一行。自觉有感冒样不适感,但未感冒。舌红,苔黄白相兼仍偏厚腻,脉沉缓弦。上方去枳实、大腹皮,加苍术10g,荆芥穗6g,防风6g。6剂而愈。

(四)有关问题的讨论

1.三仁汤与和解少阳 三焦法                                                                                       

        叶桂《温热论》指出:“论气病有不传血分而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或温胆汤之走泄。”在这里,叶氏提出了湿热“邪留三焦”的病机与“分消上下之势”法的概念。并把“分消上下之势”法具体分为“杏、朴、苓等类”的“近时”之法与温胆汤为代表的“走泄”之法。三焦也属少阳,邪留三焦,亦如伤寒中少阳病;伤寒少阳病需用小柴胡汤和解表里,湿热邪留三焦则要分消上下之势,代表药用杏仁开上,厚朴宣中茯苓导下。三仁汤法正是以这一理论为基础而制定的,它具有分消上下之势的作用,是治疗邪留三焦的代表方。三仁汤分消三焦法实际上也是一种“和法”,与小柴胡汤和解少阳有一手一足之妙。三仁汤上下分消手少阳三焦而和;小柴胡汤疏利足少阳胆而和。三仁汤和解三焦少阳;小柴胡汤和解胆之少阳。少阳主枢机,任何原因引起枢机不利,都会出现气机失调的病证,在三焦少阳主要表现为气水代谢障碍,如湿郁三焦的胸脘痞满、舌苔厚腻等；在胆之少阳则表现为气机障碍,如胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等。因此,三仁汤有着与小柴胡汤相类似的广阔的临床应用范围,这正是该方能够治疗各科杂病湿热证的机制之所在。
　　我在临床上,常将三仁汤与小柴胡汤合方,取名为“柴胡三仁汤”,用以治疗湿热郁阻少阳之三仁汤证与小柴胡汤证并见证,有不可思议的疗效。
2.关于柴胡三仁汤用三仁汤

        合小柴胡汤的手法是我在治前述“万某某”腹胀如鼓”案中的偶然体会。不料,拙作《温病方证与杂病辨治》第1版出版5年之后,我看到了中国中医药出版社2010年出版的《经方大师传教录—伤寒临床家江尔逊“杏林六十年”》一书,其中载有江尔逊用小柴胡汤合三仁汤的经验。江老以“舌苔或白,或黄而厚腻”为柴仁汤方证的特征性证,以之治疗湿踞三焦,气机通行受阻的诸多病症。此介绍其二则医案如下。

        湿温盗汗：陈某,男,14岁。患盗汗1年余,几无间断。每至午夜时分,即汗出湿衣,尤腋汗色黄染衣,浆洗难净。曾数易其医,迭经滋阴降火、固表敛汗之剂,盗汗如故。经X线等检查,排除结核病变。刻诊:形体瘦削,面色欠华,精神不振,盗汗如前,纳谷不香,舌质偏红，黄白厚腻,脉濡滑。辨证湿热交蒸,迫液为汗。予柴仁汤:柴胡10g,黄芩6g,杏仁10g,苡仁30g,滑石15g,桔梗10g,通草9g,茯苓15g,半夏10g,菖蒲9g,茵陈15g,佩兰12g,丹皮10g,地骨皮12g,煅牡蛎30g。药进两煎,当晚汗出即明显减少。嘱原方续服数剂,巩固疗效,病遂告愈。
        无痛尿血：易某,男,7岁。肉眼血尿半月,初起感寒发热,数日后尿血鲜红。小便检查:红细胞(++++),蛋白(++);B超及腹部平片检查,排除尿路结石。西医拟诊:肾炎、肾结核。虽经止血、消炎等治疗,尿血无好转。医乃嘱转诊中医。刻诊:汗多,大便干结,舌质淡红,苔薄黄腻,脉细数。先予知柏地黄汤合小蓟饮子,服药5剂,发热渐退,惟尿血依然,舌苔转见黄白厚腻,脉滑数。遂辨证三焦湿热,阴络损伤。方予柴仁汤:柴胡10g,黄芩6g,南沙参12g,半夏10g,杏仁10g,苡仁15g,桔梗10g,滑石15g,通草10g,茯苓12g,厚朴12g,竹叶10g,茅根30g,藕节30g,小蓟12g,蒲黄炭10g,藿香12g,佩兰12g。上方连服8剂,同时停服西药,尿血逐日减少,直至消失。体温、脉舌亦正常。两个月后,因发热、咳嗽就诊,询知尿血未作,小便多次检查皆正常。
3.关于湿温“三禁”

        吴瑭在论述三仁汤方证时提出了湿温“三禁”说：“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。”其本意在于：湿温初起多见“头痛恶寒,身重疼痛”等类似于伤寒的表现,易被误诊为太阳病而用麻桂剂发汗；湿温之“胸闷不饥”、脘痞等表现容易被误诊为胃肠积滞内结的阳明腑实证而用硝黄攻下；其“午后身热”又易于被误认为阴虚而用滋补剂。因此，他提醒人们湿温要忌用汗法、下法、滋补法。吴瑭说的是湿温治疗原则之常，临床上应根据证的变化灵活应用，不可教条地强调“三禁”。

        我曾经遇到一位夏末秋初患泄泻的病人,腹泻两个多月,日泻五六次,体重减少近10公斤,倦怠无力,疲惫不堪,眩晕,头重脚轻,呈现出典型的暑伤元气的清暑益气汤证;但舌苔厚腻黏浊,脘闷无食欲,舌边略红,又有典型的三仁汤证。据证用三仁汤,又取李杲益气升阳、除湿泻火法,加黄芪、红参、苍术、防风,3剂,霍然而愈。这是用三仁汤合温补法取效的典型病例。
　　除此,我在临床上体会到，当湿热郁结,舌苔厚腻,用三仁汤效果不明显时,仿东垣升阳除湿用风药之法加羌活、独活、荆芥、防风等疏风胜湿药，微微透汗多可取捷效;如伴有咳喘者,加少许麻黄宣肺疏表则疗效更好
　　另外,如果既有湿热郁结三焦的三仁汤证,又兼有胃肠积滞的大黄证时,必须在三仁汤分消三焦湿热中加大黄通肠腑积滞。三仁汤加大黄、枳实犹如治疗伤寒热结少阳的大柴胡汤,寓意深刻。

(五)三仁汤类方

1.薛氏辛泄湿热汤                                                                                                       

        出自薛雪《湿热病篇》第13条,组成为:白蔻仁6g,半夏10g,干菖蒲10g,大豆黄卷10g,连翘10g,绿豆衣10g,滑石15g,生甘草3g。薛氏未拟定方名、剂量,此拟定如上。薛氏原条文谓:“湿者热证,舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞,宜辛泄佐清热,如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。”

        本方用蔻仁、大豆黄卷芳香宣化上焦之湿,半夏、干菖蒲辛开中焦之湿散渗利下焦之湿,从而分消三焦之湿;另用连翘、绿豆衣、滑石清泄湿中之热。本方湿、热并治,与三仁汤方义相似而清泄邪热之力较强,以“燥湿之中即佐清热”为长,主要用于“湿热参半之证”。本方的证以脘闷,舌苔白腻,舌尖边已露红赤为特点。本方可用于治疗内伤湿热,湿中蕴热证,如胸闷、脘痞、咳嗽、咽痛等见有此方证者。

2.赵氏二蔻苏防汤

        本方是我总结先师赵绍琴先生的经验方,组成为:白蔻仁6g,草豆蔻3g,苏叶6g,防风6g,白芷6g,青、陈皮各6g,柴胡6g,川楝子6g。鼻塞不利者,加辛夷6g,苍耳子10g。

        主治湿阻气机,胸闷、胃脘痞闷,无食欲,口淡无味,腹中辘辘,畏风,胁下胀满,心烦,舌淡红,苔白溥而腻,脉弦等。

        本方来源:1990年春,我工作十分紧张,加之准备参加世界卫生组织出国留学人员外语水平考试,因持续紧张而身体失调,自觉头脑昏沉,周身不适,状如感冒,怕风,鼻塞,疲倦无力,下肢沉重,口淡无味,时口干,但不欲饮,无食欲,胃脘痞闷,腹中辘辘,胁下痞胀,心烦,胸闷等。我自己拟方治疗无效,请两位有名的老师诊治也无效,此痛苦之状态持续月余不愈。
        一日在教研室遇见赵绍琴老师,请其诊治,赵老为我处上方,加辛夷、苍耳子共11味药,3剂。当天服药,仅1剂,周身诸般不适霍然消失,3剂后诸症痊愈。随后我本人只要再发类似病证,捡来此方服之辄效。又以此方治疗湿阻气机,见有上证的其他患者,也屡用屡效,故自拟方名,将之作为赵老的一首经验方,固定了下来。

        赵老此方有四个特点:其一,虽治湿但不用渗湿利尿药;其,用风药苏叶、防风、白芷开宣疏利中上焦气机,并胜湿祛浊；  其二,用柴胡、川楝子疏利少阳肝胆气机,令三焦枢机旋转；  其三,全方各药用量很轻,除苍耳子外,最多用6克,取轻以去实,轻以疏利三焦气机之意。本案对我有个重要的启示，即舌苔不厚腻不一定无湿，湿热舌苔未必厚腻。我当时的舌苔并不厚腻,所以前两位老师均没有从湿治疗,唯赵老独具慧眼,从口干不欲饮、口淡无味、腹中辘辘、畏风等症独识湿阻气机之证,故用上方而显奇捷之效。