这是 珞珈晨修 的第 181 篇推文 影像学特点:核磁共振不仅能显示髁突等骨性结构,而且能显示关节盘、双板区等软组织结构,还能显示关节液等液体信号。通常关节盘表现为低信号,形态为上下双凹黑色条带影(常被描述为哑铃形或领结形)。双板区为疏松结缔组织,表现为高信号(白色影像),因此关节盘后带与双板区可见明确的界限,称为盘后界线。颞下颌关节紊乱包含各种类型的关节盘移位,最常见的是可复性盘前移位和不可复性盘前移位。盘后界限通常是判断关节盘移位的标志线,核磁共振通常被认为是诊断关节盘移位的金标准。 图2 红色箭头示髁突骨皮质;黄色箭头示关节盘后带;蓝色箭头示髁突骨髓质 正常关节盘的MRI表现:正常情况下,闭口位时关节盘中间带位于关节结节后斜面与髁突前斜面之间(髁突头在关节盘中间带下方),盘后界线应在髁突顶附近(相当于髁突顶12点处)。开口位时,关节盘哑铃状形态更明显,关节盘中间带被“挤压”于髁突顶与关节结节之间。冠状位一般只扫描闭口位,显示髁突表面覆盖一低信号弓形条带,附着于髁突内外极(图3)。 图3 黄箭头示关节盘,红箭头示盘后界线(图片来源于文献) 图4 MRI定量评价方法(图片来源于文献) 图5 可复性关节盘前移位 A:闭口位 B:开口位(图片来源于文献 图6 不可复性关节盘前移位 A:闭口位 B:开口位(图片来源于文献) 图7 箭头示关节盘侧向移位(图片来源于文献) 通过观察关节间隙的变化以及髁突在关节窝中的位置,能否以此来判断关节盘移位呢?答案是否定的。在一篇96年的文献中,该作者明确提出,在成年人人群中,虽然软组织状态可以通过对骨骼空间关系的X线观察来推断,但是颞下颌关节空间测量不能作为关节盘位置的预测指标,这主要是因为患者之间髁突与颅窝的关系存在差异。 同时根据一篇专家共识,90% 以上关节盘前移位患者髁突后移位,即前间隙增宽。虽然关节前间隙主要为关节盘所占据,但不能根据关节前间隙增宽诊断关节盘前移位。有些疾病也可以表现为关节间隙的变化。关节纤维性强直可以表现为关节间隙变窄,化脓性关节炎表现为关节间隙增宽,关节内或关节外占位性病变可挤压髁突导致移位等。 既然单纯通过CT无法判断关节盘移位,那么CT和其他方法联合还是有可能实现的,这个方法就是关节上腔造影。 当闭口位时,前上隐窝造影剂增多,造影剂下方关节盘影像处于髁突前下方;开口位时,髁突滑动到关节结节前下方,关节结节和髁突之间见线条状造影剂,前上隐窝造影剂全部回流到后上隐窝,则诊断为可复性盘前移位。开口位前上隐窝造影剂不回流则为不可复性盘前移位。 图9 可复性关节盘前移位 左:闭口位 右:开口位(图片来源于文献) 图10 不可复性关节盘前移位 左:闭口位 右:开口位(图片来源于文献) 那么我们来说,单纯的CT有什么用呢? 要从CT的影像学特点着手:CT可重建获取颞下颌关节任何层面的影像。具备良好的空间分辨率,关节骨性结构显示良好,部分锥形束CT设备还可清晰显示髁突密质骨板和髓腔骨小梁结构。因此CT可以显示髁突和关节结节任意部位的骨质改变,用来诊断颞下颌关节退行性关节病也称骨关节病。 主要表现: 1. 骨质破坏:早期表现为髁突表面骨皮质模糊不清、连续性中断、表面不平整,继而发展为凹陷缺损,严重者进展为广泛性骨破坏。 图11 箭头示骨质破坏(图片来源于文献) 2.骨质增生:表现为髁突表面或边缘小的突起,发生于髁突前缘多呈唇样改变;较大的骨质增生。 图12 箭头示骨质增生(图片来源于文献) 图13 箭头示骨质硬化(图片来源于文献) 图14 箭头示骨质形态改变(图片来源于文献) 图15 箭头示骨质囊样变(图片来源于文献) 虽然影像学检查作为颞下颌关节紊乱症的主要辅助检查手段,但还是要结合临床,共同判断颞下颌关节的状态是否适合开展咬合重建修复。《𬌗学》中描述了主要判断的方法为:如果咀嚼系统健康或基本代偿,无主观不适或客观体征,患者适应能力较强;如果咀嚼系统部分失代偿,表现为无主观不适,有客观体征(如关节盘前移位,骨关节病等),患者适应能力较弱或不能承受较大的咬合改变。如果咀嚼系统失代偿,有主观症状和客观体征,在尚未有效控制颞下颌关节紊乱症的情况下,一般不进行不可逆的咬合治疗,除非可以直接去除明确的咬合异常因素。 如果颞下颌关节无法舒适的承受升颌肌群的最大负荷,那么在开始治疗之前一定要找到原因。咬合问题诊断和治疗的基本原则就是所有咬合分析都首先要从评价颞下颌关节的状态开始。我们需要影像学检查来帮助我们判断,毕竟知道总比猜测好。 参考文献: [1]陈志晔, 胡敏, 王燕一. 颞下颌关节骨关节炎的MRI成像诊断[J]. 中华口腔医学杂志, 2022, 57(6):5. [2] American Society of temporomandibular Joint Surgeons.Guidelines for diagnosis and management of disorders involving the temporomandibular joint and related musculoskeletal structures[J]. Cranio, 2003, 21(1): 68‑76. [3] 钟阳, 满城. 颞下颌关节骨关节炎发病机制的研究进展[J].口腔颌面外科杂志, 2021, 31(4): 245‑248. 作者:赵起超 指导老师:赵熠 编辑:帕尔哈提 |
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