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本文从三方面分享近来脑血管病质控方面正在进行及即将展开的工作。
2023年国际卒中大会（ISC）上公布的24项最新临床研究中，有6项来自中国，而其中4项与国家神经系统疾病质控中心和国家神经系统疾病临床医学研究中心相关，为TRACE-Ⅱ研究（比较替奈普酶与阿替普酶在急性缺血性脑血管事件中应用的3期、多中心、开放标签、随机对照、非劣效试验）、INSURE研究（吲哚布芬vs.阿司匹林治疗急性缺血性卒中的随机、双盲、对照、非劣效试验）、CATIS-2研究（急性缺血性卒中的早期降压治疗和延迟降压治疗的多中心随机、开放标签、盲终点、3期试验），以及大梗死核心急性缺血性卒中血管内治疗的随机试验。TRACE-Ⅱ研究和ANGEL-ASPECT研究为再灌注治疗相关研究。 TRACE-Ⅱ研究于当地时间2月9日在ISC 2023公布结果，并于同日在《柳叶刀》（Lancet）杂志发表。该研究的重要意义在于其使用的是中国自主知识产权的溶栓药物——替奈普酶（rhTNK-tPA）。 TRACE-Ⅱ研究由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授牵头，全国53家中心参与，是一项前瞻性、开放标签、终点盲法（PROB设计）、随机对照、非劣效性临床Ⅲ期研究。该研究旨在验证。该研究主要终点为90天改良Rankin（mRS）评分0~1分的比例。 在2021年6月至2022年5月期间，研究共纳入1430例患者，分别有716例、714例患者随机分入替奈普酶和阿替普酶组，其中2组中分别有6例和7例患者没有按照分组用药方案进行治疗，最终替奈普酶组710例、阿替普酶组707例纳入改良意向性治疗（m-ITT）分析，替奈普酶和阿替普酶组进入符合方案分析（PP）的患者分别为671例和642例。 两组患者的年龄中位数为65~67岁，NIHSS评分中位数为7分，发病到静脉溶栓时间中位数约3个小时。该研究最终证实，在发病4.5小时内替奈普酶非劣于阿替普酶；其他次要终点也未发现两种溶栓药有显著差异，各个亚组中替奈普酶也均非劣于阿替普酶。在安全性方面，替奈普酶组出血略多，但未达到统计学显著性。该研究表明，替奈普酶能够作为发表4.5小时内的急性缺血性卒中静脉溶栓的替代药物用于再灌注治疗。 该研究是国际上第二项替奈普酶大型临床试验，该研究公布后，国际上对替奈普酶的临床应用有了更多期待，希望替奈普酶在晚窗（4.5~24 h）的有效性及安全性得到验证。由此诞生了TRACE-Ⅲ研究，目前TRACE-Ⅲ研究进展过半，预计2023年底将告诉我们溶栓时间窗能否延长至24小时。 ANGEL-ASPECT研究是首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授与美国同道在ISC 2023共同公布的大型研究，该研究同步发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。该由中国46家医院共同开展，旨在证实发病24小时内CT平扫ASPECTS 3~5分的患者中，取栓组能否较单纯最佳药物治疗获益。 该研究设计与2022年公布的日本RESCUE Japan LIMIT研究相似。ANGEL-ASPECT研究最终证实，血管内治疗对于伴有大核心梗死的急性前循环大血管闭塞患者优于单纯药物治疗，血管内治疗颅内出血高于单纯药物治疗。 至此，RESCUE Japan LIMIT研究、ANGEL-ASPECT研究及也在ISC 2023公布的SELECT2研究这三项针对大梗死核心患者开展的大型临床试验均获得阳性结果，证实血管内治疗对于伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者优于单纯药物治疗，为这一特定群体的急性期治疗提供了高质量循证证据，也为改写指南奠定了重要基础。 2023年2月，北部战区总医院陈会生教授和首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授完成的ARAIS研究在《美国医学会杂志》（JAMA）发表，该研究是在国内50多家医学中心开展的多中心、开放标签、盲法结局评价的随机对照临床试验，旨在探讨静脉溶栓时是否需要加用其他抗栓药（阿加曲班）。 ARAIS研究首次在中国人群中证实，发病4.5小时以内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，同时接受阿加曲班静脉滴注是安全的，但并不能显著提高90天的神经功能预后。此次研究结果的发表为急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗提供了新的思路，同时也提示溶栓后尽快给予抗栓治疗可能是安全的，具有重要的临床意义。 我国正在进行的医疗质量改进项目研究主要包括刚刚完成的IMPROVE、即将完成的金桥Ⅱ，以及2023年刚刚启动的医疗质量智能管理系统（“十四五”项目）。 急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量改进研究（IMPROVE）旨在通过持续的多模式医疗质量改进干预措施，提高急性缺血性卒中静脉rPA溶栓和血管内治疗的指南依从性，改善患者3个月致残，并探索不同干预时长对再灌注治疗指南依从性变化的影响。 该研究在中国52家医院进行，采用阶梯式整群随机设计，设计样本量为7644人。该研究通过问题导向、视频培训及提供详细的操作手册来干预医疗机构的医疗行为，观察溶栓率能否提高。 该研究实际纳入12132例患者，按阶段和分队列结果表明，再灌注治疗率整体有所提升，但在校正整群效应、时间趋势以及基线不均衡的协变量后，未见显著提升；二级医院再灌注治疗率有升高的趋势。 金桥是2018年在JAMA发表的中国医疗质量改进研究，金桥工程Ⅱ在金桥Ⅰ的基础上增加了人工智能干预。该人工智能是中国自主研发的产品，金桥工程Ⅱ旨在通过整群随机对照研究评价基于人工智能的脑血管病临床诊疗辅助决策系统的临床应用价值。 计算机辅助决策系统是将患者的诊断尤其是病因诊断预先安装在机器中，针对每例患者，使用人工智能可以自动告知患者的病因和发表机制，并进一步告知二级预防使用的药物，药物的循证医学证据及指南推荐。对照组为常规的临床治疗。 该研究共需要纳入2万多例患者，截至2023年3月2日共入组20539例，离完成总例数还差1096例。预计数月后会公布研究结果，这也是全球首项基于人工智能的医疗质量改进研究，必将对未来的医疗质量改进工作起到积极的推动作用。 在金桥工程基础上，国家神经系统疾病质控中心收集了近200万医疗过程数据，但进行数据分析还需要改进监测平台和智能指标关键技术。因此，2022年科技部批准脑血管病医疗质量监测平台和结局改进智能诊疗关键技术与体系建设研究成为“十四五”国家重点研发计划项目，这一项目有5个子课题，其中脑血管病组织化智能管理与决策系统研发与应用研究是由首都医科大学附属北京天坛医院李子孝教授牵头的课题。 该课题的核心是平台体系建设，即建立覆盖国家-省级-市县的脑血管病医疗质量多层级监测、可视化反馈和改进的国家级平台；同时进行一些关键技术研发，包括急性缺血性脑血管病人智能管理与诊疗决策技术、急性脑出血血肿扩大与临床决策技术、基于数字医疗的脑血管病二级预防智慧管理技术、基于心肺储备的分层脑血管病功能康复技术等。 该课题的总目标是累计监测病例超过千万，实现4项关键技术的研发，在全国不少于1000家医院进行推广应用，降低脑血管病复发率和致残率。 2021年，国家卫生健康委员会发布了“国家医疗质量安全十大改进目标”，其中“提高急性脑梗死再灌注治疗率”被列为第二大目标。因此，中国卒中学会和国家神经系统疾病质控中心共同发起了急性脑梗死再灌注治疗治疗改进国家行动，并确定了3年的目标，即第一年将发病4.5小时内且没有禁忌证的急性脑梗死患者静脉溶栓率从22.9%提高至30%，第二年提高至35%，第三年提高至40%。 为了实现这一目标，中国卒中学会和国家神经系统疾病质控中心制定了“三大行动”“十大策略”。 第一个行动为“爱脑行动”，旨在进行早期识别的科普宣传，目前已制作了超过10种方言版的科普宣传视频，2022年在全国进行了3466场科普宣传，覆盖人口超过7100万人。 “迅驰行动”是医院与院前急救的衔接，进行1小时急救圈建设，2022年在全国培训86场。 “匠心行动”是院内治疗，2022年进行了20场全国性培训，并在全国进行了“十佳改进模式”评选并在全国推广，指导省级质控中心组织培训1157场次，培训人员超过4.7万人，覆盖385个市/县的7800余万人口。 3年来，我国脑血管病医疗质量整体改善率非常明显。急性脑梗死再灌注治疗率第二年已经达到40%，提前完成了预定目标；血管内治疗率首个基线值从3.4%提升至7.1%，超过预期2个百分点。 希望未来在国家神经系统疾病质控中心和中国卒中学会的推动下，我国脑血管病医疗质量改进能够取得新的成就。 李子孝教授 国家神经系统疾病医疗质量控制中心秘书兼办公室主任，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任，国家神经系统疾病临床医学研究中心质量研究部办公室主任 赵性泉教授 国家神经系统疾病医疗质量控制中心专家委员会委员，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心主任 王拥军教授 国家神经系统疾病医疗质量控制中心主任，首都医科大学附属北京天坛医院院长兼党委副书记 以下哪个指标是“国家医疗质量安全十大改进目标”？（单选）A：降低脑梗死致死致残率
B：提高急性脑梗死再灌注治疗率 C：缩短急性脑梗死救治时间 D：降低脑梗死发病率 结果明日公布 （评论区回复答案，参与福利抽奖）
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