老陈经方医案故事——随证治之退长期低热案

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。

        一个儿科医生跟我说，她的妻子今年40岁，长期低热不退，体温一直在37度左右，最高37度2，只要体温上升在37度到37度2之间的时候，会伴有明显的犯困，但无自觉热感，非常像睡觉，微头痛，口不渴，喜热饮，易出汗，出汗后有轻微的恶风，二便正常，脉细弱。找当地多名中医看病，服桂枝汤加葛根汤、柴胡桂枝汤加葛根、新加汤加葛根加附子、补中益气汤等，但低热和乏力感就是消除不了。

        我了解其病情后，大概印象是个少阴病的发热，怎么得出这个结论呢？因为这个患者她虽然体温计量起来有低烧，但并无自觉的热感，这就是《伤寒论》讲的无热恶寒者，发于阴也。要知道古代是没有体温计的，判断是否发热，全看患者的主观感觉。那为什么患者用了补中益气汤和新加汤加葛根附子还是无效呢？我让他发舌象过来，一看就明白怎么回事了。

       这个舌头胖大满口，有齿痕，很显然是阳虚兼有水饮，这种情况下光用补中益气汤补气或者附子补阳，而不去利水的话，热还是退不掉，于是我开具了真武汤原方，处方如下：

附子10g 白芍15g 茯苓15g 生白术12g 生姜15g   1剂

患者服1剂后觉胸闷急躁，睡眠不好。

再次审视症状，自信辨证无误，但之所以出现燥热感，考虑患者对辛味的生姜不能耐受，于是减辛温发散的生姜为10g，加养阴的白芍为20g，再加生甘草10g 大枣10g，因为这两个药味甘，甘能缓急迫，能让人放松安静，故加之。处方如下：

附子10g 白芍20g 茯苓15g 生白术12g 生姜10g 生甘草10g 大枣10g  

1剂

服用本方1剂后胸闷急躁症状消失了，但少腹部觉凉。

考虑：少阴病阳虚程度较重，不宜发散，生姜走而不守，不太适合此患者，故改生姜为干姜10g。处方如下：

附子10g 白芍20g 茯苓15g 生白术12g 干姜10g 生甘草10g 大枣10g  

1剂

服1剂后体温恢复到36.6摄氏度，腹部冷好转，乏力无变化，并且还出现咽喉痛，眼皮抬不起来，感觉背发紧。

考虑：体温已经恢复正常，说明方向无误，乏力未好转，可能是药剂量还未达到。治疗过程中出现了咽喉痛，但仔细讯问，并不觉口渴口干，那么这个咽痛很有可能是少阴咽痛，于是加半夏10g ，仿半夏散及汤之意。另有背部发紧，再加葛根20g 处方如下

附子10g 白芍20g 茯苓15g 生白术12g 干姜10g 生甘草10g 大枣10g   半夏10g 葛根20g       3剂

6天后患者诉服药后低烧完全好了，咽喉疼痛消失，背部无不适，但还是乏力，头蒙，继续嘱咐其服用巩固。

又服5付，乏力也消失，再无低热。

      这个案例充分说明了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的重要性，在治疗过程中，出现各种意想不到的反应，有可能是方证不太完全对应，也有可能是患者身体掩藏着一些很难被察觉的潜证，再或者是病情的发展导致，不过无论是哪一种，都需要患者及时地反馈给医生，医生才能做出调整，所以这就是为什么我一再强调医患合作的理念。很多人都有一个误区，就是觉得中医看病，只要医生开好方子，患者吃了就好了，其实不是这样的，在治疗过程中存在着很多变量，比如生活习惯、服药方式、排病反应等等，都需要医患双方配合好。可以想象，假如这个患者没有我的联系方式，吃了第一付后出现烦躁失眠的话，很大概率她会放弃治疗的。