初始评估根据患者/的临床表现、症状的`严重程度和体检结^果，进行初步评估，并通过实验室和影像学等检查，指导进一步的评估和鉴别诊断。 病史采集对恶心/呕吐症状的相关信息进行详细问诊非常重要，病史采集是对恶心/呕吐症状进行诊断评估的框架[3]，诸如恶心/呕吐是突然发作还是逐步发生？是否与进食有关？发作频率如何？呕吐物的性质（未消化或部分消化的食物、含有胆汁、体积）和相关症状（腹痛、体重减轻、早饱、腹胀、排便习惯改变和神经功能异常）？应该对患者的共存疾病、用药史和滥用酒精、烟草或大麻等病史进行详细问诊和全面评估，这些信息有助于提示恶心/呕吐症状的潜在病因（表2）。
体格检查1、体检对于评估恶心/呕吐的后果非常重要，并且可能有助于确定潜在的病因，应特别注意体重减轻和脱水的迹象以及淋巴结肿大、黄疸、腹部肿块等体征。 2、一般检查 如果患者仰卧位时没有明显的低血压，要对直立位时的生命体征进行评估，直立位时血压下降，脉搏加快，提示明显脱水；血压下降而脉率无变化，则提示存在自主神经病变。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后，如果皮肤皱褶迅速平复，为弹性正常，如果皱褶平复缓慢，则为弹性减弱，可见于严重脱水的患者。 2、腹部检查 腹部检查尤为重要，可进一步帮助缩小鉴别诊断的范围，重点观察腹胀、腹痛、蠕动波、腹部或腹股沟疝等体征。 （1）触诊 腹部压痛部位可以提示存在相关脏器疾病，消化性溃疡活动期患者可有上腹部局限性轻压痛，胃溃疡压痛点常偏左，十二指肠溃疡压痛点常偏右；右上腹压痛提示为胆囊炎或胆道疾病；急性阑尾炎病程的早期在上腹或脐周可能有模糊不清的轻压痛，数小时后右下腹麦氏点有显著而固定的压痛和反跳痛；胰体和胰尾的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛。 （2）视诊 胃肠道发生梗阻时，可以看到胃肠型和蠕动波。振水音可以提示胃出口梗阻或胃轻瘫。 （3）听诊 肠鸣音活跃见于急性胃肠炎或胃肠道大出血；肠鸣音亢进见于机械性肠梗阻；如果肠梗阻持续存在，肠蠕动减弱，则肠鸣音减弱；肠鸣音消失见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 3、全身检查 全身性特征可提供重要的诊断线索，例如，Addison病患者往往有皮肤和黏膜色素过度沉着，甲状腺功能亢进患者常见震颤或眼睑迟滞。对于存在神经系统和前庭症状的患者，需要进行脑神经和神经系统检查。详细全面地病史采集和体格检查，也有助于识别诸如焦虑或抑郁等心因性疾病。 实验室检查初步的实验室评估包括全血细胞计数和电解质分析，严重或持续呕吐可能导致脱水和低钾性代谢性碱中毒。 1、育龄妇女进行妊娠试验，怀疑炎症时，可以检测C反应蛋白等炎症标志物，怀疑胃肠道疾病时，要化验胰腺及肝酶活性，对糖尿病患者要化验血糖和糖化血红蛋白水平。 2、通过检测血清促甲状腺激素水平对甲状腺功能异常进行筛查。 3、在服用地高辛、茶碱或水杨酸盐的患者中，可以监测血清的药物水平。 这些实验室检查结果还可能为发现其他全身性疾病提供初步线索，例如，检测到低钠血症时，要考虑到Addison病的可能性，进一步检测清晨皮质醇水平等。 影像学检查根据恶心/呕吐患者的病史、体格检查和实验室检查结果，可以作出初步的诊断评估。 1、对于无报警症状的轻度恶心/呕吐患者，可以启动经验性止吐治疗，而无需额外的影像学检查。 2、对于怀疑肠梗阻的患者，要进行立卧位腹部X线检查，部分患者可能需要进行腹部计算机X线断层成像（CT）检查。 3、对于伴有吞咽困难的患者，要考虑进行食管十二指肠镜检查或食管测压。 4、对于疑似胃轻瘫的患者，可进行胃排空检查，如果怀疑肝脏、胰腺胆囊或胆道系统病变，要进行超声等检查[4]。 5、对于严重、原因不明的慢性恶心/呕吐患者，应考虑到中枢神经系统病因的可能性，需要进行头颅磁共振成像等相关检查。 6、对于不明原因的慢性恶心/呕吐患者，如果全面的病史、体格检查和诊断性评估未发现异常，排除常见的器质性病因和胃肠动力障碍，则应将心因性呕吐纳入鉴别诊断，可以借助一些旨量表进行辅助诊断，诸如应用明尼苏达多相人格量表进行评估，心因性疾病患者的疑病症、抑郁和癔症评分升高。 诊断思路五步法原则临床上，可以应用5步法（图1）对恶心/呕吐症状进行评估和治疗[5]：1）确定患者主诉的含义；2）确定恶心/呕吐症状是急性还是慢性；3）考虑药物或毒素不良反应的可能性；4）根据患者的临床表现、症状严重程度和体格检查结果，进行鉴别诊断，指导进一步评估；5）根据呕吐通路涉及神经递质和受体的知识，指导治疗。  确定患者主诉的含义首先确定患者主诉的含义，将恶心/呕吐与干呕、反流和反刍等其他症状区分开来至关重要[6]。 1、恶心（nausea）是指喉咙或上腹部迫切需要呕吐的不愉快感觉，往往被患者描述为“胃不舒服”，通常是恶心、干呕和呕吐连续过程的第一阶段，但在无干呕或呕吐的情况下，也可能发生恶心，同样，在轻微或者没有恶心的情况下，也可能发生呕吐； 2、干呕（retching）是指在声门关闭的情况下，腹部肌肉组织发生主动、反复的痉挛性收缩，但不排出胃内容物；3、呕吐（vomiting or emesis）是一种高度特异性的躯体事件，是指胃内容物以逆行的方式，快速有力地从口腔排出，并伴有腹部肌肉组织的收缩。 4、相比之下，反流（regurgitation）是指食管或胃内容物被动逆行至口腔，没有膈肌或肌肉活动的呕吐特征，是胃食管反流病的主要症状。 5、反刍（rumination）是指通过随意增加腹压，将部分消化的食物反流至口腔，反刍患者的腹痛或腹压往往通过反流得到缓解。反流和反刍症状可能被患者误以为是恶心/呕吐，所以，首先是确定患者恶心和呕吐主诉的含义，将呕吐与反流和反刍区分开来，因为接下来的评估和治疗明显不同。 确定恶心/呕吐症状是急性还是慢性1、理解患者主诉的含义后，要对恶心/呕吐症状的持续时间进行评估，确定是急性还是慢性，急性恶心/呕吐的定义是症状持续7天，慢性恶心/呕吐的定义为症状持续≥4周[7]。 2、多数急性恶心/呕吐病例与病毒性胃肠炎等急性病因或短暂的药物不良反应有关，如果程度较轻，并且没有脱水及其他危险迹象，通常可以经验性对症治疗，而无需对恶心/呕吐症状进行大量检查和评估。 3、对于慢性恶心/呕吐症状，则应对很多潜在的病因进行检查和鉴别诊断，特别是要考虑到药物不良反应、神经系统、胃肠道、代谢或内分泌疾病以及心因性疾病等病因（图3）。  鉴别诊断药物或毒素不良反应药物不良反应是恶心和呕吐的最常见原因之一。鉴别诊断时，首先要考虑到药物或毒素不良反应的可能性。一般而言，药物反应性恶心通常在用药早期出现，特别是在开始治疗后的几天内，尽管症状发作可能是隐匿的。 1、引起恶心/呕吐的药物种类繁多，可能有不同的作用部位。通过作用于最后区而引起呕吐的药物包括多巴胺能激动剂（如左旋多巴、溴隐亭）、尼古丁（包括尼古丁贴剂）、地高辛和阿片类镇痛药等，应用麻醉药物控制疼痛的癌症患者有40%-70%发生恶心症状。 （1）诸如非甾体抗炎药和红霉素等其他药物，通过激活外周传入通路，很可能是迷走神经，然后刺激协调呕吐行为的脑干核团，导致恶心和呕吐的不良反应。 （2）其他可能引起恶心和呕吐的药物包括抗心律失常药、抗高血压药、利尿剂、抗癫痫药、化疗药物、口服降糖药、口服避孕药和柳氮磺胺吡啶等胃肠道用药。 1）过量饮酒会通过胃肠道的局部作用和脑干的中枢作用引起呕吐。 2）过量摄入维生素A会引起恶心、呕吐和肝损伤。 3）过度和长期使用大麻可能导致大麻素剧吐综合征（CHS）。 2、化疗和放疗都是众所周知的恶心/呕吐原因，化疗所致恶心/呕吐（CINV）可以分为急性（24小时内）、迟发性（1天后）和预期性，危险因素包括女性、年龄较轻、合并焦虑和恶心/呕吐既往史等[8]。放疗可通过对胃肠道结构和功能的影响，引起明显的恶心/呕吐症状，发生率取决于受照射区域的位置，上腹部受到照射时，恶心/呕吐的发生率高达80%，5-HT3受体拮抗剂能够减少腹部放疗引起的急性恶心/呕吐，表明血清素能通路的参与[9-10]。 3、术后恶心/呕吐可能由麻醉剂、阿片类药物和其他药物不良反应引发，通常在外科手术后24小时内开始发作。 4、大麻素剧吐综合征是长期吸食大麻引起的呕吐发作，在戒掉大麻后症状消退。 5、阿片类药物诱导的恶心/呕吐由胃肠蠕动减弱、CTZ激活和前庭系统所介导，可在服用药物后很快发生。 神经系统疾病各种神经系统疾病可引起恶心/呕吐。 1、所有引起颅内压升高的疾病，诸如中枢神经系统占位性病变、感染、脑积水、特发性颅内高压和脑出血，都可能导致呕吐症状，典型者可表现为“喷射性呕吐”，伴或不伴恶心，尽管也可能发生“普通”呕吐。 2、偏头痛和癫痫发作也常常伴有恶心/呕吐症状，急性和慢性疼痛都与恶心/呕吐有关。 3、引起恶心/呕吐症状的罕见中枢神经系统疾病包括脑干脱髓鞘、桥小脑角神经肠源性囊肿和活动性脑囊尾蚴病等。 4、恶心/呕吐的迷路性病因包括梅尼埃病、前庭神经鞘瘤和良性阵发性位置性眩晕，晕动病的恶心/呕吐是由重复运动激活前庭核引起的[11]。 胃肠道疾病胃肠道刺激物引起肠上皮内的分泌细胞释放血清素（5-HT3），刺激传入迷走神经纤维上的5-HT3受体，这种激活作用是摄入有毒物质后引发呕吐反射的主要因素，或者与胃肠道黏膜溃疡、炎症和消化道管腔扩张有关。 1、急性恶心/呕吐症状可能由感染（如胃肠炎）、炎症性疾病（如胰腺炎、阑尾炎和胆囊炎）等急性胃肠道疾病引起，在没有炎症的情况下，胆绞痛也可以通过胆道扩张激活传入神经而产生恶心。 2、胃或小肠梗阻会引起明显的恶心症状，呕吐可缓解恶心，胃出口梗阻通常是间歇性的，而小肠梗阻（如肠扭转、肠套叠或绞窄性疝）通常是急性的，并伴有腹痛。 3、肠系膜缺血可引起缺血性胃轻瘫，表现为不明原因的恶心和呕吐。 4、急性病毒性肝炎在黄疸前期可有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛，伴或不伴有发热，可误诊为急性胃炎或消化不良等，出现黄疸后，自觉症状反而减轻。 5、胃肠运动功能障碍，如功能性消化不良、胃轻瘫、慢性假性肠梗阻和Roux-en-Y综合征，可引起慢性恶心/呕吐症状，其中，恶心和呕吐可能是功能性消化不良患者的突出症状，胃轻瘫可能与诸如糖尿病、硬皮病、系统性红斑狼疮、多发性肌炎-皮肌炎和淀粉样变等全身性疾病有关[12-14]。 6、其他引起持续性恶心和呕吐的罕见原因包括腹膜后纤维化和粘膜转移。 代谢和内分泌疾病代谢和内分泌紊乱通过刺激最后区的CTZ，传入呕吐中枢。妊娠是最常见的内分泌原因，发生于50%-75%的妊娠女性，而妊娠剧吐仅发生于1%-5%的妊娠，可使用吡哆醇（维生素 B6）治疗[15]。许多代谢和内分泌疾病，包括糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能亢进和甲状腺疾病等，可导致恶心/呕吐。诸如低钠血症、低钾血症和高钙血症等电解质紊乱，也可能表现为恶心/呕吐。少见病因包括副肿瘤综合征和急性间歇性卟啉病等血液系统疾病。 其他疾病诸如呼吸系统（肺炎、急性扁桃体炎等）、泌尿系统（急性肾炎、急性肾盂肾炎、肾结石等）、循环系统（急性心肌梗死、充血性心力衰竭、低血压伴晕厥等）等其他系统的多种疾病以及急性附件炎等妇科疾病可引起反射性呕吐。 心因性疾病对不愉快的气味或味道的情绪反应以及不愉快的记忆，可以诱发呕吐。心因性呕吐最常见于年轻女性，尤其是那些有精神病史或社交障碍的女性，相关的其他精神疾病包括焦虑症、抑郁症、神经性厌食症和神经性贪食症等[16]。 恶心和呕吐综合征1、功能性呕吐 是指在没有器质性、精神性、全身性或其他代谢性疾病等能够解释症状原因的情况下频繁发作的复发性呕吐。 2、周期性呕吐 （1）也称为“腹型偏头痛”或“腹型癫痫”，是一种罕见的综合征，表现为刻板和复发性的呕吐发作，其特征是间歇性急性恶心和呕吐发作，大多在一天中的同一时间发作，症状和持续时间也相似，而在间歇期无症状，常与偏头痛、晕动病和特应性体质相关。平均发病年龄5岁，女性多见，受影响的儿童通常每年经历8次发作，每次发作的平均持续时间为20小时。有成人周期性呕吐的报道，推测是由垂体前列腺素释放紊乱所致。 3、条件性恶心/呕吐 也称为预期性或习得性恶心/呕吐，是指由特定环境感官刺激引发的症状。 |
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