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目的要求 一、重症患者的代谢和营养改变及其对预后的影响 二、常用营养状态评估方法及营养不良的临床表现 三、重症患者营养支持的实施原则与方法（营养支持的时机、途径、能量与营养素选择原则） 四、肠内与肠外营养选择原则（肠内营养在危重症应用的意义；肠外营养的适应症及应用原则与实施方法。 五、药理营养素的作用机理 六、特殊危重症营养支持的原则
临床营养经过几十年的研究与实践，无论在理论上还是在应用方面均得到了较好的发展，在营养供给的方式与途径、能量的合理补充、营养支持相关合并症的处理，以及近年来对某些营养素药理作用的研究等方面均有了深入的认识，并逐渐应用于临床各学科的治疗中，在一些疾病或疾病的某一阶段，成为治疗的辅助甚至主要的治疗手段之一。特别是在危重症患者的营养支持方面，得到了更深入的发展。循征医学研究表明，代谢与营养状态是直接影响危重症转归的重要因素，其目的亦由“供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”拓展到调控应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响病理生理变化。某些特殊营养素已作为一种“药物”，能够影响疾病的发展与转归。所以当今营养支持已成为危重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，故又称为“营养治疗”。 营养状态、胃肠结构及功能与感染、器官功能障碍和危重症的生存密切相关，临床研究证实，营养支持能够对危重症患者的并发症及病死率产生有益的影响，但是也表明不恰当的营养供给，同样会对危重症患者的预后产生不良的影响。这涉及到如何采取理想的治疗策略，如理想的营养供给的途径、时机、合理的能量及优化的营养补充，同时还要考虑到可能带来的不良影响及其防治。只有这样，才可保证你面对的患者能够从你所提供的治疗方法中最大获益，这也是每一个从事重症医学的医生应该选择的原则。 一、危重症患者的代谢和营养改变特点 机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下，特别是反调节激素（如儿茶酚胺、胰高糖素、皮质激素等）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，而呈现以分解代谢为突出的应激代谢特点。尽管应激代谢与饥饿代谢均属分解代谢，但前者更为复杂，且程度与持续时间更为突出。 根据危重症状态下的激素与代谢变化的研究，将其反应分为3个经典的阶段：早期低潮期（24小时内）、流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）及恢复期。但是不同疾病和不同的损伤形式、不同的程度及过程其代谢改变亦可不同的。 应激状态下机体代谢改变的特点与规律表现为代谢率明显增高，能量与蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱。尽管如此，体内的分解代谢与合成代谢也仍然是共存的，只是打破了生理状态下的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，表现为糖原分解和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介导的外周葡萄糖利用减少，导致了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖，这在骨骼肌和脂肪组织尤为突出。脂肪动员与分解加速，脂肪细胞中的甘油三酯被水解为游离脂肪酸，使血浆脂肪酸水平增高，并在外周被氧化产生能量。蛋白分解增加、肌肉蛋白合成减少、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗；体内无脂组织群（lean body mass，LBM）迅速丢失，伴有生理机能受损，如呼吸肌与心肌功能、肠屏障功能等。肌肉中的蛋白分解成为游离脂肪酸和谷氨酰胺的来源，后者是内脏器官和免疫系统的燃料。过多的氨基酸在肝脏和肌肉被氧化为氮而排泄。这些改变导致严重的能量与营养的负平衡，进一步导致危重症患者营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良。 上述代谢紊乱的发生与导致应激的因素和程度、以及个体的基础状态及反应力密切相关，在严重创伤、严重感染、烧伤及颅脑损伤等危重症患者更为突出。与饥饿代谢不同的是应激代谢并不能简单地通过补充外源性营养底物获得逆转，但有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。而需要指出的是，不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU/院时间，最终增加病死率与医疗花费。因此营养支持的重要性已为广大医师认识与重视，视为危重症患者综合治疗措施的一个重要组成部分。 二、营养不良的临床表现与营养不良类型 营养状况迅速下降及发生营养不良是危重症患者普遍存在的临床现象。临床调查显示，住院患者营养不良发生率为15%～60%，这在年龄大于75岁的高龄患者更为明显，营养不良的发生率可高达65%。尽管目前尚无用于ICU患者营养状态评估的方法和大样本的ICU患者营养不良调查结果，但当今认同ICU患者营养不良发生率在40%左右甚至更高。营养不良使免疫功能受损、延长呼吸机依赖时间和住院时间及病死率增加；营养不良可对机体组织的形态、功能和临床结局产生不良反应：骨骼肌力量、胃肠道功能完整性、免疫功能和抗应激反应能力不同程度下降，导致并发症的发生率升高，机械通气和住ICU时间延长，住院患者病死率以及医疗费用支出增加等。 （一）蛋白质营养不良（Kwashiorkor） 由于应激后分解代谢与营养摄取不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常，而人体测量正常。鉴于急性、既往营养状态良好的患者。此型多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的危重患者，易被临床医生所忽视。通过血清蛋白及免疫功能测定有助于此型营养不良的诊断。 （二）蛋白质-能量营养不良（Marasmus，有称为消瘦型营养不良） 多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常。表现特点为体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降，在临床上较易诊断。常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者。 （三）混合型营养不良 混合型营养不良表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高。此类营养不良易发生于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者。
三、营养状态评估 临床上常用的营养状态评估方法包括人体测量、实验室检测及生理功能方面的评价。 （一）人体测量 1．体重（body weight，BW）与体重指数（body mass index，BMI） BMI＝体重（kg）/身高2（m2）或BMI＝体重（lb）/身高2（in2）×703 体重是临床最常用的营养状况判定指标，但对于危重症患者，短期内的体重变化往往反映了体内水钠潴留的情况、体腔大量积液以及严重应激反应的结果，因而往往不能准确地反映患者的实际体重，体重测量时过程中应考虑到快速的液体平衡改变对其的影响，应用中可参考理想体重（表14-1）。 表14-1 BMI与营养状态
2．肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps skin fold thickness，TSF） 反映机体脂肪储存的指标，可应用卡尺或千分卡尺测量。测量部位选择肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突终点处，左右臂均可，上肢自然放松下垂，检测者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织，以卡尺进行测量。正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。达到90%以上为正常，80%～90%为轻度降低，60%～80%中度降低，＜60%为重度降低。然而，对于存在水肿的危重患者来说，其体内脂肪贮存量的判断则非常困难。 3．上臂中点肌肉周径（midarm circumference，AMC）反映骨骼肌储存的情况，上臂中点肌肉周径指肩峰和尺骨鹰嘴中点的臂围，测量简单。与TSF结合，可对机体肌肉和脂肪的比例进行初步分析。其计算公式为： AMC＝上臂中点周径AC（cm）－0.34TSF（cm） 正常参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm，达到90%以上为正常，80%～90%为轻度降低，60%～80%中度降低，＜60%为重度降低。 以上测量均应测量3次，取其平均值以减少测量误差。 4．肌酐/身高指数（creatininEheight index，CHI） 肌酐是肌酸代谢后的产物，在肌肉中形成后由尿排出，研究表明成人24小时尿肌酐排泄量大致与LBM含量成正比。通过收集24小时尿液可测定尿液中肌酐值，再除以身高相应的理想肌酐值而求出CHI，大于理想的90%为正常。 24小时尿液中肌酐值 CHI＝———————————（%） 身高相应的理想肌酐值 CHI随年龄增大而减少。判断标准见表14-2。 表14-2 CHI的临床意义
CHI与LBM及BW相关，受尿肌酐排泄的影响，如肾功能状态、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤等。 （二）实验室检测 1．内脏蛋白测定 是重要的营养状态及营养支持观察指标，反映体内的蛋白质状况。其随着应激程度、营养支持治疗而发生改变。常用者见表14-3。 2．氮平衡测定 是判断危重症患者蛋白质代谢的一个常用重要指标，也反应营养补充的充足与否。 表14-3 内脏蛋白测定
氮平衡＝24h总入氮量－总出氮量[尿氮＋（3～4）] （三）功能测量 1．握力 与机体营养状况相关，反应肌肉体积与功能（肌力）的有效且实用指标，也反应疾病的状态。 2．肌电刺激检测：客观评价肌肉功能。 3．呼吸功能测定：通过呼吸肌功能的指标反应患者肌肉功能状态。 4．免疫功能测定：淋巴细胞计数（＜1.5×109/L）、外周血T淋巴细胞计数、HLA-DR等。 四、营养支持的方法 （一）营养支持途径及其选择原则 临床上采用的营养支持途径包括肠内营养（enteral nutrition，EN）与肠外营养（parenteral nutrition，PN）或狭义为静脉营养。 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由胃肠外营养为主要的营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口等途径为主的肠内营养支持。这种转变是基于我们对营养支持的深入认识以及营养供给技术的改进。肠道作为机体代谢活跃器官，在危重疾病状态下，由于肠缺血再灌注损伤以及粘膜上皮细胞营养物质的迅速消耗与缺乏，使肠粘膜结构与功能严重受损，甚至导致更严重的肠功能衰竭（gut failure），并进一步引发肠源性感染（全身性感染）及远隔的器官功能损害。所以，肠道被视为机体的一道重要防线和“中心器官”，而肠道结构与功能的维护在危重症患者的整体治疗中则具有更为重要意义。肠粘膜充足的血液灌注及营养物质的肠道供给是维护肠屏障功能的两个重要因素，而EN在保护肠粘膜的完整性、防治肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统方面具有独特作用。在充分的组织灌注前提下，直接向胃肠道提供营养物质，是保证粘膜营养及其正常结构与功能的重要措施，营养底物在消化吸收后经门静脉输入到肝脏，比PN更符合生理，利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节。此外，营养素经过胃肠道，对于消化道的分泌功能与胃肠动力也具有不可替代的重要意义。临床研究的荟萃分析结果显示，接受EN患者感染的风险明显低于接受PN者。加拿大接受机械通气危重症患者营养支持指南以及欧美、澳洲营养支持指南中，均推荐危重症患者应首选肠内营养支持的方式。 （二）营养支持时机 在经过早期的有效复苏（特别是容量复苏），生命体征与内稳态失衡得到一定的控制后，为了维持细胞的代谢与器官的功能，防止进一步的营养耗损，应及早开始营养支持这一原则，已达到国际上危重症学界的共识。有关危重症患者营养支持时机的掌握仍然不尽相同，目前多数认为在有效的复苏与初期治疗24～48小时后，可考虑开始营养的供给，并视此为早期营养支持。相反，延迟的营养补充可导致较长时间持续的营养与能量负平衡，后者与增加患者感染性并发症的发生率及延长住ICU时间明显相关，并且增加了后期纠正营养不良的难度。 应用营养支持前需对患者的代谢状态、脏器功能进行评估，了解这次病前有关营养状态的病史，如有无肝病、心力衰竭、肾衰竭、肿瘤以及糖尿病、高脂血症等。 （三）能量消耗与供给 充足、适当的能量补充以减少蛋白质-能量的负平衡及缩短其持续的时间，降低LBM的消耗。鉴于对应激后代谢改变认识的深入及通过能量消耗实际测定的研究结果，改变了早期在危重症患者的能量供给上的传统观念，修正了在“高代谢期间提供较高的能量”的能量供给策略，从“需求与承受”两方面考虑，使危重症患者的能量与营养的供给更为合理。 恰当的能量供给是实现危重患者有效营养支持保障，因为不论是营养不足还是过度喂养均会对危重症患者的病情及预后造成不利的影响。了解重症患者能量消耗的更重要的意义在于确定能量供给的上限，以免造成过度喂养及加重对机体代谢及器官功能的不良影响，而并非以此作为能量供给目标。早期供给20～25kcal/（kg·day）[84～105kJ/（kg·day）]的能量，蛋白质1.2～1.5g/（kg·day）[氨基酸0.2～0.25g/（kg·day）]，是多数重症患者能够接受的营养供给目标。即早期“允许性低热卡”的能量供给原则，目的是在提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱，及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症及肝肾功能损害等。但随着应激状态的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，达30～35kcal/（kg·day）[125～146kJ/（kg·day）]。否则，长时间的低热卡营养很难纠正患者的低蛋白血症与营养不良。 危重症患者的体重判断容易产生偏差，临床中应考虑影响实际体重的因素，可采用理想体重计算或预测体重计算方法。 预测体重（predicted body weight，PBW）： M：50+0.91（H～152.4） F：45.5+0.91（H～152.4） 根据Harris-Benedict方程，计算得出基础代谢率，在此基础上根据病情加上一定的应激系数： M：BEE（kcal/24h）＝66.5＋13.8×W＋5×H－6.8×A F：BEE（kcal/24h）＝65.5＋9.6×W＋1.9×H－4.7×A 其中，W是以kg为单位的体重，H是以cm为单位的身高，A是患者的年龄（岁）。 实际能量消耗测定指导能量的供给能够更接近不同状态及个体的实际需要，但目前尚不能达到临床上的普遍应用。因此更多的情况下是根据体重或/和预算公式来确定患者的能量补充量。为使其更为合理，临床中需要动态评价病情与营养治疗的反应，不断调整，避免过度喂养，也要防治营养不足。
（四）EN在危重症患者的应用 1．鉴于上述EN独特的作用，EN是各类危重症患者优先考虑选择的营养支持途径。临床研究表明，实现早期EN（24～48h内开始喂养）比延迟的EN能够使各类患者更大地获益，且病死率有下降的趋势 2．肠道喂养途径 大多数危重症患者是需要通过管饲供给营养的。营养管类型包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口/空肠造口导管。胃/空肠造口更适合于长时间需要管饲肠内营养者。其优点在于：去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，延长导管放置时间，经小肠喂养还可能减少反流与误吸的发生。对于患重症胰腺炎等需要胃肠减压的患者，还可在小肠喂养的同时行胃肠减压。 经皮内镜引导下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）和空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ/PEGJ）是在内窥镜协助下，腹壁穿刺行胃或空肠造口置管的方法，可床旁实行。 （1）经胃肠内营养：通过鼻胃管或胃造口给予营养物，后者包括开腹胃造口置管和内镜引导下经皮穿刺胃造口置管。 （2）经肠肠内营养：通过鼻空肠导管肠、肠造口。 3．EN的喂养方式 蠕动泵控制下持续输注是许多重症患者肠内营养实施中选择的方式，相对间断分次注射方式而言，是更为安全和容易耐受的肠内营养方式。 4．优化肠内营养应用措施 虽然早期肠内营养近年来得到了越来越多的重视，但危重症患者的EN支持较一般患者的营养面临着更大的风险与挑战，肠道的功能和对于肠道喂养的耐受性直接影响其支持的效果。许多危重症患者往往存在胃肠动力和功能的障碍，容易导致腹胀、胃潴留、误吸和吸入性肺炎，并直接影响着营养支持的效果，且与住ICU时间延长、病死率增加相关。EN不耐受更多地发生于休克（复苏后）与全身性感染患者，除疾病本身对肠功能影响外，接受镇静与儿茶酚胺治疗的危重症患者，EN不耐受的机率增高。 （1）危重患者EN时宜采用持续泵入的方式，营养液输注速度根据具体患者的耐受程度确定。 （2）对于反流、误吸高风险的重症患者，宜选择经小肠喂养的方式，和应用胃肠促动力药物；胃内喂养与空肠内喂养对EN并发症及肠道耐受性的影响研究显示，经空肠EN与经胃EN相比，前者仅在胃肠道不耐受以及较早达到目标喂养方面优于经胃喂养。 （3）肠内营养输注期间保持上胸部抬高≥30°的体位。 （4）监测胃残余量（q4h）：胃残留量被广泛用于评价肠内营养期间胃的排空状况，但对于残留量多少来判断排空状态的标准尚不一致，从100～500ml均有报道。多数报道认为，如胃残留量＞100ml，小肠残留量＞200ml时应密切观察胃肠运动状态与排空功能。也有认为，危重症患者EN时，残留量＞400ml，也并非一定表示胃肠道对肠内营养的不耐受。但胃残留量100～150ml，应密切注意，如＞150～200ml，表示排空不良，应予减量，加用促进胃排空药物，如甲氧氯普胺、普瑞博思（西沙比利）、静脉点滴红霉素，如仍不改善则应停输。空肠喂养同时留置胃引流管者，每日胃液引流应以＜400ml为宜。否则，应注意胃肠运动状态、胃引流液性状与pH。 （5）EN期间注意高血糖的处理。 （6）由于危重症患者对EN的耐受性降低，故常影响EN时的能量与营养供给。来自于MICU的两项回顾性调查显示：接受EN的187例患者在收入ICU后的前几天（≧96小时），达到营养支持指南推荐的目标喂养量（25kcal/（kg·day））者仅有约50%的患者。而营养支持效果，对预后的改善又直接与能量和营养补充量相关，过低的肠内营养量不能获得肠屏障功能的维护与改善的作用，研究显示，当营养供给量不足于预计喂养量的25%时，患者血流性感染的发生率将增加。对于单纯肠道喂养不能满足需要的危重症患者，EN不足之处应以PN补充之（PN＋EN联合形式）。目前临床资料并不能证实这种联合形式能够带来更大利益，在危重症获得性肺炎发生率、住院时间及病死率方面并无差异。 5．EN的禁忌证 某些危重症患者或疾病的危重时期是不宜选用EN的。 （1）严重应激状态，血流动力学尚不稳定，水电酸硷失衡未予纠正者，应先处理全身情况，待内环境稳定后再酌情考虑肠道喂养的时机。 （2）胃肠功能障碍者：腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养。 （3）肠管机械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性肠梗阻者。 （4）肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者不宜行肠道喂养。 （5）急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收等功能较差，不宜给予肠内营养。 （6）肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解，应暂停肠道喂养。如认为是其它因素所致应给予响应对症处理，如广谱抗菌药物引起者应考虑停用抗菌药物，必要时加用抗真菌药物，其他原因亦可对症处理。 （7）较严重消化道出血及呕吐的患者。 （8）合并腹腔间隙综合征。 （9）采取俯卧体位者，应暂停EN，否则将增加胃内容物反流与误吸的风险。 6．要素饮食的类型与选择 肠内营养制剂根据其组成分为几种类型，如整蛋白配方饮食、预消化配方（短肽）、单体配方（要素饮食）、疾病特殊配方（肝肾疾病等）、匀浆膳和管饲混合饮食等。 （1）整蛋白配方：营养完全、可口、价廉，适用于胃肠道消化功能正常者。 （2）预消化配方（短肽配方）：简单消化即可吸收，适用于胃肠道有部分消化功能者。 （3）氨基酸单体配方：以氨基酸为蛋白质来源的要素营养，直接吸收，适用于短肠及消化功能障碍患者。 （4）疾病特殊配方：适用于某种疾病，如合并糖尿病、肾功能障碍、呼吸功能障碍及肝功能不全等。 （五）PN在危重症患者的应用 1．PN的适应证与禁忌证 不能耐受EN和EN选择禁忌的危重症患者，应选择完全肠外营养支持（totlEparenteral nutrition，TPN）的途径。主要指合并胃肠道功能障碍的危重症患者，其他还包括存在有尚未处理的腹部问题（如出血、腹腔感染）的外科患者和由于手术或解剖原因禁止肠道喂养的患者。 胃肠道可以使用，但仅能承担部分的营养物质补充，可添加部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于肠功能支持。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止PN，联合肠道喂养或开始经口摄食。 存在以下情况时，不宜给予PN：在早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在有组织低灌注；严重高血糖尚未控制；严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭、肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症时，均不宜给予PN。 总之PN选择原则是：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用EN；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用EN。 随着对PN了解的深入及其应用技术的不断完善，特别是“过度喂养”的认识和避免，使PN成为ICU患者安全有效的支持方式。对于EN禁忌的危重症患者，如不有效地给予PN，将使死亡的风险增加3倍。对这类患者，早期开始PN（入ICU或创伤后24～48h内）将有助于降低感染性并发症的发生率。PN是合并有肠功能障碍患者治疗的重要组成部分。 2．营养素及其需要量 常规的营养素成分包括碳水化合物、脂肪（包括必需脂肪酸）、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和液体。 （1）碳水化合物类：是当前非蛋白质热量的主要部分，葡萄糖是临床常用的选择，其他还有山梨醇、果糖、木糖和等。热卡密度为4kcal/g。 碳水化合物是非蛋白质热量（non-protein calorie，NPC）的主要来源之一，也是脑神经系统、红细胞必需的能量物质，每天需要量＞100g，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。一般每分钟每公斤体重能代谢3～5mg葡萄糖。应激后糖代谢紊乱表现为糖的利用下降、内源性糖异生增加、胰岛素抵抗，由此导致血糖升高，且其升高程度与感染等并发症和病死率相关。过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损害与淤胆发生等，有加重脏器功能损害的危险。因此，葡萄糖的供给需参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。外源葡萄糖供给量一般从100～150g/d开始，占NPC的50%～60%，葡萄糖：脂肪比例保持在60：40～50：50，同时应注意葡萄糖的输注速率，早期限制在2.5～4mg/（kg·min）；此外，强调联合应用胰岛素治疗以严格控制血糖水平。降低NPC中的葡萄糖补充。 （2）脂肪乳剂：脂肪乳剂是PN中另一重要营养物质和NPC来源，提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸），参与细胞膜磷脂的构成及作为携带脂溶性维生素的载体，单位体积可供给较高的热量（9kcal/g）。糖脂双能源供能有助于减轻葡萄糖的代谢负荷和营养支持中血糖升高的程度。外源性脂肪的补充需考虑到机体对脂肪的利用和清除能力，一般占总热量的15%～30%，或占NPC的30%～50%，补充量在0.8～1.5g/（kg·h）是安全的，应用时需要监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功能。高甘油三酯血症患者（＞4～5mmol/L）不推荐使用脂肪乳剂；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应酌情降低脂肪的补充量。有报道脂肪补充超过2.5g/（kg·d）或0.11g/（kg·h）将对甘油三酯水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响。 根据脂肪酸中甘油三酯碳链的长短，临床上常用的脂肪乳剂有长链甘油三酯脂肪乳剂（long chain triglyceride，LCT）和中/长链甘油三酯脂肪乳剂[MCT/LCT，含中链甘油三酯（medium chain triglyceride，MCT）]。必需脂肪酸是LCT。LCT氧化需要肉毒碱参与，而严重感染等应激状态和肝功能障碍时肝脏肉毒碱合成减少或排泄增加，影响LCT的氧化代谢，可造成脂肪超负荷和廓清障碍。MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体代谢，有较高氧化利用率，有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。由于中链与长链脂肪酸水解代谢速率不同，以及多不饱和脂肪酸的脂质过氧化反应的不良影响，含结构甘油三酯的脂肪乳剂有望取代以往物理混合的剂型，比MCT/LCT具有更小的毒性、改善脂肪酸的氧化与氮的利用，并不影响单核-巨噬细胞系统功能，应用效果和安全性均优于传统物理混合剂型。 （3）氨基酸：氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源，是蛋白质合成的底物来源，平衡型氨基酸是临床常选择的剂型，含有各种必需氨基酸（essential amino acid，EAA）和非必需氨基酸，比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。危重症患者PN时蛋白质补充量及热氮比构成的原则为：维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.2～1.5g/（kg·d）开始，约相当于氮0.2～0.25g/（kg·d）；适宜的热氮比认为比单纯强调蛋白质的补充量更为重要，危重症患者应降低热氮比，可100～150kcal：1gN（418.4～627.6kJ：1g N）。支链氨基酸（branched～chain amino acid，BCAA）是在肝外代谢的氨基酸，应用于肝功能障碍患者，有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨基酸谱，防治肝性脑病。但在改善蛋白质代谢（节氮效应）及影响预后方面，强化支链氨基酸的复方氨基酸液并未显示出较平衡氨基酸具有更明显的优势。 （4）电解质：每日常规补充的电解质主要有钾、钠、氯、钙、镁、磷。血清电解质浓度测定为确定电解质的补充量提供依据。每日体重监测、液体出入量表以及临床检查是否存在脱水、水肿，是营养支持时容量管理的参考。接受TPN的危重症患者，除补充生理剂量电解质，还需充分考虑到增加的额外丢失的量。 （5）微营养素：维生素、微量元素等体内含量低、需要量少，故又称为微量营养素，但同样有着重要的生理作用，参与营养代谢，其中有些具有抗氧化作用，影响机体的免疫功能。近年来，维生素C、E、β-胡萝卜素与微量元素硒、锌、铜等的抗氧化特性日益受到重视，一些实验研究显示其有助于氧自由基的清除及防治组织细胞的过氧化损伤等，特别是对于维生素C等的抗氧化作用的研究。大剂量维生素C（360mg/kg）可抑制应激后中性粒细胞释放自由基，保护线粒体功能，维护细胞膜的稳定性，是机体重要的抗氧化屏障。已证实危重症患者血清抗氧化剂含量降低，因此，危重症患者应适当增加包括维生素C、E在内的水溶性维生素及硒等微量元素的补充。研究证实，含维生素E的脂肪乳剂，有助于防止脂肪乳剂的脂质过氧化的产生。 （6）应强调指出：PN时各种营养素应同时进人体内，否则将影响其有效的利用。即无菌条件下配制成全静脉营养混合液（total nutrient admixture，TNA或all-in-one）后持续匀速输注。为确保输入的混合营养液的稳定性，不应在全合一营养液中添加抗生素、胰岛素等任何其他药物。 3．PN相关并发症 可分为与导管相关并发症和与代谢相关并发症两大类。 （1）导管相关并发症：包括导管放置时误损伤（如气胸、血胸、大血管损伤等）与导管留置期间的并发症，前者随着导管质量的改进以及导管穿刺技术的提高，临床上已得到明显的降低。导管留置期间的并发症主要为导管相关性感染（catheter related blood infection，CRBI）与导管阻塞，认识导管相关性感染的高风险因素（如合并胸腹壁伤口感染、肠瘘以及免疫机能低下等），严格、规范的操作等导管管理，以及对导管相关性感染的临床表现的及时认识与处理，是降低此类并发症的关键。荟萃分析表明，单腔导管较多腔导管中心静脉导管相关性感染和导管细菌定植的发生率明显降低。临床研究提示局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。 （2）代谢性并发症：许多代谢性并发症与能量与营养素的超负荷补充有关。 PN相关并发症及其防治
（六）药理营养素在重症患者的应用 当今营养支持的理念不仅提供机体所需的营养素，而且作为疾病治疗的“药物”来调理代谢紊乱和免疫功能失衡，从而影响疾病的发展与转归。严重应激状态下体内某些营养素代谢发生了改变，其结果与危重症不良预后密切相关，这类营养素应视为在特殊时期具有治疗作用的药物。其中一些可以特定方式刺激免疫细胞，增强应答能力；维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，从而有助于减轻有害的或过度的炎症；支持肠粘膜屏障结构与功能等。这类营养元素被称为“药理营养素或免疫营养素”。在标准的营养配方基础上，通过添加某些特殊营养物质的药理学作用达到治疗和调节机体代谢与免疫功能的目的。目前这方面研究较多的主要有谷氨酰胺（Glutamine，Gln）、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3polyunsaturated fatty acid，ω-3PUFA）、精氨酸、膳食纤维以及富含乳酸杆菌、双歧杆菌的生态免疫营养等。 1．Gln是条件必需氨基酸，是肠粘膜、肾脏及免疫细胞等的重要能源物质，具有促进蛋白质合成、维护肠粘膜屏障的防御功能以及改善细胞免疫机能的正性作用。早年的许多研究证明，创伤、烧伤、感染等应激状态下，血浆与骨骼肌内Gln含量明显下降，出现肠粘膜萎缩。肌肉Gln降低与病死率相关，血清Gln水平与病死率的关系报道不一，但其与住院病死率及APACHEⅡ评分的相关性已经得到证实。 作为免疫细胞和肠粘膜细胞的主要原料，补充药理剂量的Gln有着重要的意义。Gln在小肠吸收较好，可促进肠粘膜细胞的生长、维护肠屏障完整、防止细菌易位；并通过增加小肠对葡萄糖的吸收和肝细胞对葡萄糖的摄取来调节血糖水平。Gln补充途径：不同的供给途径其药代动力学的作用效果亦是不同的。除烧伤患者外，关于Gln研究主要来自于肠外途径补充。TPN时添加药理剂量的Gln得到了普遍的认同。早年有关于烧伤患者的临床研究表明Gln强化的EN明显降低感染发生率与病死率。多数学者推荐烧伤和创伤患者应考虑肠内补充Gln。尚无足够的临床资料支持肠内途径补充Gln能使其他重症患者获益。近年来，诸项多中心相关临床研究显示，与传统TPN相比，虽然未获得6个月的生存率影响，但是强化Gln-TPN使医院获得性肺炎与感染发生率明显降低。该研究还发现，强化Gln-TPN组高血糖发生率（20% vs.30%，P＜0.05）和需要外源性胰岛素治疗的患者明显减少（14% vs.22%，P＜0.05）。 Gln补充的剂量：Gln≥0.3g/（kg·d），谷氨酰胺二肽（丙氨酰-谷氨酰胺或者甘氨酰-谷氨酰胺）≥0.5g/（kg·d）被认为是Gln有效的药理剂量。 Gln补充的时机：接受TPN的重症患者，推荐尽早添加药理剂量的谷氨酰胺二肽。 Gln补充时需注意：肾功能障碍，氮质血症患者应慎用；老年患者使用过程中应注意尿氮排泄能力的监测。 2．ω-3PUFA ω-3PUFA在炎症反应调控中的作用日益受到关注。ω-3PUFA通过影响花生四烯酸代谢途径，产生生物活性较弱的前列腺素（prostaglandin，PG3）和白三烯（leukotriene，LT5），通过竞争方式抑制降低PGE2产物的合成，其代谢产物为二十烷五烯酸（EPA）和二十二烷六烯酸（DHA）；ω-3PUFAs还可进入到细胞膜脂质双分子层，参与其组成，影响细胞膜的稳定性和流动性，从而减少细胞因子（TNF和IL-1、IL-2、IL-6）的分泌的和释放，并促进巨噬细胞的吞噬功能，下调炎症反应，调节免疫功能。因此，理论上补充ω-3PUFA可影响炎症介质、细胞因子的产生，由此调控免疫代偿和减轻严重创伤、感染时的全身炎症反应。 近年来有关肠外与肠内途径补充ω-3PUFAs临床研究，均显示出其在调控危重症患者免疫炎症反应、改善危重症预后等方面的正性效果，但这一作用与疾病的严重程度有关，炎症反应轻和无器官功能障碍的围手术期患者似乎并未显示出特殊的优势。2006欧洲前瞻、多中心调查显示，腹部大手术、腹腔感染以及包括颅脑外伤在内的多发创伤等接受TPN治疗的外科危重症患者，添加药理剂量的ω-3PUFA 3天以上，抗菌药物使用与感染的发生率降低，住院时间缩短，住院病死率下降等。对ARDS患者肺功能及对预后影响作用的研究表明，ω-3PUFA可使肺动脉压下降，改善肺血管通透性，由此改善氧合、降低ARDS病死率。新近的欧洲一项多中心研究证实，严重感染合并ARDS的危重症患者应用ω-3PUFAs与抗氧化营养素（维生素E、维生素C、β-胡萝卜素等）强化的EN，生存率明显提高，机械通气与住ICU时间均明显缩短，并且获得改善预后的效果。 ω-3PUFA补充剂量：目前研究显示，ω-3PUFA改善预后的效果呈现剂量依赖的特点，推荐应用剂量为0.2g/（kg·d），也有认为早期在调控炎症反应时的药理作用剂量更高。
五、特殊危重疾病营养支持的要点 （一）急性重症胰腺炎的营养支持 1．重症急性胰腺炎（severEacutEpancreatitis，SAP）的营养、代谢改变特点 SAP早期出现以高分解代谢为突出表现的代谢紊乱，严重持续的应激反应是使患者的营养代谢状态受到极大影响，能量消耗明显增加，迅速出现严重的负氮平衡和低白蛋白血症，尿氮排出可达20～40g/d，其程度与胰腺炎症及全身炎症反应程度相关。由于应激反应严重及胰腺的坏死，糖代谢紊乱更为突出，患者往往出现严重的高血糖。高脂血症也是急性重症胰腺炎早期常见的现象，机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。这些改变增加了营养支持的难度及可能的风险。此外，患者早期常合并低钙、低镁、低钾等电解质紊乱。 由于腹腔及腹膜后的炎性渗出与感染，重症胰腺炎患者常合并腹间隔室综合征、腹腔及腹膜后感染，由此可导致长时间、严重的胃肠功能障碍，并直接影响肠内营养的实施。 2．营养支持策略 早期使“胰腺休息”，减少胰腺分泌是SAP患者早期治疗的原则，但禁食及应激代谢又使患者的营养状态受到严重干扰，迅速导致营养不良及肠功能损害，因此早期给予恰当的营养支持是非常重要的。尽管PN不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染性合并症发生率增高；EN往往由于胰腺病变、高腹压及腹腔渗出、感染受到限制，这些因素增加了营养供给方式与时机选择的困难。SAP患者早期应用EN的主要顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激作用，有研究结果表明，营养素对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位，经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应，而早期经空肠喂养对胰腺外分泌的刺激并不明显，“让肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念应该纠正。EN仍应作为SAP患者首先考虑选择的营养支持方式。现已证实经空肠喂养是安全有效的营养供给途径，但要求空肠营养管顶端位置达到屈氏韧带以下30～60cm以远。肠内营养液早期选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜。 合并腹间隔室高压、严重肠麻痹、腹腔严重感染及肠瘘等腹部并发症时，EN往往不能实施和不耐受，此时充分的PN是必要的营养供给途径，不应延迟，或部分替代PN的不足。应激性高血糖及高脂血症常常影响葡萄糖与脂肪的补充。尽管静脉输注葡萄糖不刺激胰腺外分泌，但SAP患者葡萄糖氧化率降低，输注葡萄糖的最大危险是高血糖，应用同时输注胰岛素控制血糖水平（≤8.33mmol/L）常常是需要的。SAP患者输注脂肪乳剂并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，初期合并高脂血症的患者，如血清甘油三酯＞4.4mmol/L，应慎用脂肪。血脂降低后应给予双能源补充，不含脂肪乳剂的PN不应超过2周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏。大多数SAP患者对葡萄糖及脂肪乳剂的耐受良好。 伴全身炎症反应的患者，循环中Gln的浓度可降至正常值的55%，若不予补充，肠黏膜屏障完整性及免疫机能将受到严重影响。SAP是全身炎症反应极其严重的疾病，需要补充Gln，目前认为有效药理剂量应达到0.5g/（kg·d）（二肽）。此外，早期应用药理剂量的ω-3PUFA有助于控制炎症反应，稳定内环境。 （二）合并急性呼吸衰竭重症患者营养支持 1．ARDS往往存在着明显的全身炎症反应，并伴随着体内各种应急激素及多种细胞因子和炎症介质的释放。其早期代谢改变特点为严重的高分解代谢，能量消耗增加，加之多数患者需要机械通气治疗，其静息能量消耗（REE）可达预计值的1.5～2倍。脂肪动员加速，LBM分解，各种结构与功能蛋白被迅速消耗，血清白蛋白下降、谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调，迅速出现营养不良，并影响患者的预后。ARDS患者一年生存率调查显示，伴有消耗性肌肉萎缩、衰弱的ARDS患者离开ICU一年持续存在呼吸功能下降，因此及时有效的营养支持非常重要，并有助于缩短接受机械通气的时间。 2．急性呼吸衰竭患者应尽早给予营养支持，首选EN，并采取充分的措施避免反流和误吸的发生，必要时添加胃肠促动力药物。此外，呼衰患者应避免过度喂养，特别是过多的碳水化合物补充将增加的CO2的产生，增加呼吸商，加重呼吸负荷。研究显示，当能量供给量超过需要的2倍，将导致患者脱机困难。可适当增加NPC中脂肪的比例。今期的研究显示，ARDS患者补充药理剂量的EPA、DHA（鱼油富含）以及抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少支气管肺泡灌洗液（BALF）中中性粒细胞数量，降低肺血管阻力与肺泡通透性，从而改善改善气体交换和肺功能，缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步的器官功能损伤。近年，来自欧洲的大样本、多中心、RCT研究显示，165例感染与感染性休克合并ARDS的机械通气患者，应用添加鱼油及抗氧化维生素的EN，明显缩短了机械通气时间与ICU住院时间，改善了28天存活率。因此，合并ARDS患者营养支持的原则应掌握：适当降低NPC中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含鱼油与抗氧化剂的营养配方，可能成为合并呼吸衰竭的危重症患者更理想的营养支持方式。 （三）急性肾功衰竭（ARF）患者的营养支持 急性肾功衰竭时由于肾脏对内稳态调节能力的下降或丧失导致危重患者代谢异常与营养不良的加重，蛋白质能量营养不良在急性肾功能障碍（AKI）患者是较为常见的营养不良类型。营养治疗也由于肾脏自身功能的改变和肾脏替代治疗的实施显得更为复杂和困难。 1．急性肾功能衰竭（ARF）代谢变化：由于肾脏排泄功能的急剧恶化和尿毒症发生，出现了多种代谢改变，影响机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量的代谢，体内蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，并严重影响了营养的补充和迅速发生营养不良，而后者是导致ARF高病死率的一个重要因素。此外，内分泌的改变，如胰岛素抵抗、儿茶酚胺分泌增加而生长激素与合成激素的分泌抑制、全身性炎症反应等以及肾脏替代治疗导致的营养丢失，也是构成AKI患者营养不良的主要影响因素。因此营养支持被认为是其治疗的一个重要部分。以最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高ARF患者的存活率。 2．ARF患者的营养支持 ARF期体内氨基酸谱发生改变，蛋白的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗。接受肾脏替代治疗的ARF患者，ARF患者营养支持的基本目标和其他代谢性疾病是一致的，但对于未接受肾脏替代治疗的ARF患者，应注意氮的清除能力及血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡。 肾替代治疗对营养支持没有显著的不良影响接受肾替代治疗的患者，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质，有研究表明，高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的患者获得正氮平衡。 ARF期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，而且糖异生增加并对糖负荷的负反馈作用不敏感。应注意血糖的控制，并考虑肾替代治疗过程中含糖透析液/置换液对血糖的影响，尤其是合并糖尿病的患者。ARF时脂蛋白酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制，使但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响。电解质紊乱是ARF期间临床常见的并发症之一，主要包括钾、磷酸盐、钙和酶等浓度改变。在进行肾替代治疗过程中由于丢失增加可以发生低磷血症，多种原因可以导致血钙的波动。1，25-二羟骨化醇的活性下降导致的肠道吸收钙下降和骨骼对甲状旁腺素抵抗等可能是主要原因。制动、透析液钙浓度过高、恶性肿瘤和高甲状旁腺素血症等均可导致高钙血症。高镁血症与低镁血症均可发生，肾替代治疗期间可以引起镁的额外丢失，应引起注意。 如同其他的代谢改变，ARF期间维生素代谢也发生了变化，水溶性维生素通过肾替代丢失是其体内含量下降主要影响因素。维生素B1和B6的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。补充水溶性维生素很少导致过量中毒，但维生素C过量补充可能导致继发性草酸盐病。在肾替代治疗过程中应维持100mg/d。除了维生素K以外，脂溶性维生素常常缺乏，尤维生素D因肾脏羟化作用下降而更为明显。微量元素对免疫调节、抗氧化作用等均起重要作用，但ARF患者微量元素代谢与补充量的研究较少。有试验证实CVVH超滤液中含有铜、铬、锰、硒和锌等，所以在进行肾替代治疗过程中亦需要适当补充上述微量元素。 总之，营养支持是危重症综合治疗中的一个重要部分，应在内稳态严重失衡纠正后尽早开始，最大限度地减缓营养不良的程度，降低营养不良对机体器官功能及预后的影响。EN是首先应考虑的营养补充形式，EN不足和禁忌时应考虑添加PN以保证能量与营养的足够供给，对合并肠功能障碍的危重症患者，TPN仍然具有不可替代的重要作用。添加具有药理作用的营养素可能获得进一步改善某些重症患者预后的特殊效果。 （许 媛）
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