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1．功能性下丘脑性闭经 (1)一般治疗：女性生殖器官是整体的一部分，闭经的发生与神经内分泌的调控有关，因此对闭经患者进行全身体质性治疗和心理学治疗的一般疗法是非常重要的。如适当锻炼身体加强营养，增强体质，合理安排生活、工作，避免精神紧张，改善环境，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心等。 (2)病因治疗：应针对个体的致病因素进行治疗，如因精神神经因素所致者，要进行精神心理疏导疗法，在精神心理学分析的基础上，消除不良刺激；因营养因素引起者，要纠正或增加营养，对神经性厌食患者在精神治疗的同时可强迫性进食，给予高热量流质饮食，以使低体重恢复正常；因运动原因引起者，要减少或停止不适当的运动和体育训练，或超负荷的劳动，制定科学而合理的运动训练计划和负荷；因药物引起者，要停止服药或改用其他药物。 (3)内分泌治疗：对病情轻浅者，通过合适的病因治疗，有时月经可自然恢复，否则应及时选用下列药物治疗，调整H–P–O轴的神经内分泌功能，以促使来经、排卵和受孕。 ①雌、孕激素周期疗法：人工周期直接作用于潜在功能正常的子宫内膜，促使类似月经的撤药性出血。这一方法最大的优点是使患者树立其对疾病有可能治愈的信心，同时对不同程度被抑制的下丘脑–垂体轴起着正常反馈调节作用，增强垂体的反应性，协助卵巢功能。卵复以及维持子宫内膜的正常发育。雌、孕激素的周期疗法一般以3个周期一疗程，停药以观察其H–P–O轴功能恢复的程度。 轻者l一2疗程后月经自动来潮，亦可能恢复排卵功能。卵巢功能被严重抑制者，其FsH、LH、辽2皆极度低落，首先须单用雌激素，随后间隔使用雌孕激素周期疗法，使卵巢恢复其对垂体促性腺素的正常感应性，然后按病情加用或改用其他药物，以求达到月经自动来潮和排卵。 ②闭经促排卵治疗
1)克罗米芬(clomiPhene)：此药对具有一定内源性雌激素水平的功能性闭经患者才有促排卵作用。一般初次应用，自“撤药性出血”第5天起，口服50mg／d，连续5天为一个疗程可试用2～3个疗程；若无效，则可增加剂量至100mg／d，连续5天，亦试用2个疗程；仍无效时，可每个疗程每天增加50mg，直至每天200mg为止。最近，国外有人推荐最大剂量可增加到250mg／ d。
2）三苯氧氨（Tamoxifen)：作用与克罗米芬相似。方法是于月经或“撤药性出血”第3～5天开始，每天服20～40mg，分2次服，共5天。临床多用于克罗米芬无效者。 3)赛可芬(Cyclofenil，Feoe6)：此药作用与克罗米芬相似，亦有减少宫颈粘液的副作用方法是于月经或“撤药性出血”第5天开始，每天服药200～600mg，连续5～10天 4)经克罗米芬治疗无效的促排卵治疗
a．克罗米芬–hCG疗法：克罗米芬用法同上，于停服克罗米芬后7～10天，一次：5000–10000UhCG，以诱发徘卵； b．克罗米芬–强的松疗法：对肾上腺皮质功能正常的Io闭经病人，若克罗米芬治疗无效可试用小剂量强的松加克罗米芬治疗，以提高疗效。方法是于月经或“撤药性出血”后第5天起，每天同时服强的松10mg和克罗米芬150mg，连续5天； c．克罗米芬–强的松–hCG疗法：各药运用方法同上； d．可罗米芬–雌激素疗法：由于雌激素对下丘脑的周期性中枢呈正性反馈作用，可促使垂体前叶分泌LH，以诱发排卵。方法：可根据克罗米芬治疗后，血中雌二醇的值和宫颈粘液的性状，特别是齿状结晶度来估计，卵泡成熟时，即一次肌肉注射苯甲酸雌二醇6mg或倍美力（premarin)20mg； e.维生素C–克罗米芬疗法：日本学者报道给予维生素C每天400–600mg，1–4周后，加用克罗米芬50-150mg／d，连用5天，克罗米芬也在“撤药性出血”后第5天开始服用； f.克罗米芬二次给药法：于“撤药性出血”后第5天起服克罗米芬1002mg／d，连用5天，停药后25-30天仍无排卵时，再给予克罗米芬l00mg／d，共5天； g克罗米芬–LHRH疗法：以LHRH代替hCG，以促进垂体前叶分泌LH，从而诱发排卵，即停服克罗米芬，5–10天后肌注LHRH25μ8，每天2次，共2天。或125μg静脉滴注，连续2天，可促其排卵；对某些单用克罗米芬无效的病人可试用此法； h.三苯氧胺或Fe066–hCG疗法：三苯氧胺或F方法同前。于停服三苯氧胺或F eo后5～7天后家HCG5000–10000U，一次肌肉注射。 ③闭经促排卵治疗 1）hMG或FSH–hCG疗法：一般于月经或“撤药性出血”第5天起，每天肌注hMGl支（含FSH和LH各75U)或FSH1支(含FSH75U)，共5支。给药期间应隔天观察宫颈粘液以了解雌激素水平，并同时进行B超监测卵泡发育情况。若无反应，或卵泡增大缓慢(＜2～3mm/d)则可增加剂量，改为每日2支，并应每天进行宫颈粘液和B超检查。当宫颈粘液出现结晶（++++），评分10～12分，优势卵泡直径＞18mm，或＞2个卵泡直径＞15～18mm，血E>1101PMOL/时，表示卵泡已成熟，则停用hMG或FSH，并于停药24小时后，一次肌注hCG5000-10000U以刺激排卵，并嘱患者于当日或2–3日内每B。性生活争取怀孕。治疗后怀孕则停经；如末怀孕，往往于排卵后12–14天引起阴道流血。 2）可罗米芬–hMG–hcG疗法：于“撤药性出血”第3天起每天口服克罗米芬50～150mg，连续5天，4～5天开始每天肌注hMGl–2支，待卵泡成熟时应用hCG治疗，促发排卵，这一方法减少hMG的用量。临床上需要时亦可以FSH代替hMG，或二者联用。 3）促进肾激素释放激素(GnRH或GnRH)疗法：对要求生育而上述治疗无效的病人可采用此疗法，该疗法也是GnRH不足闭经者的首选药物，其最有效的给药途径是微量脉冲式皮下注射，采用自动定时微量注射泵，一般主张从月经周期的第2～5天开始，GnRH5～20μg/90min一次，GnRH-α2．5～25ftg／90min一次，以雌激素水平和B超监测卵泡发育情况，排卵后改为2h注药一次，也可改用hCG维持黄体功能，直至妊娠或行经。自1980年以来国外有不少报道，以静脉注药的疗效较高且用药量较少，排卵率可达90％以上，极少发生卵巢过度刺激综合征，比hMG更为安全。近几年来国内有关GnRH促排卵并妊娠成功的报道日益增多。在治疗期间偶可发生注射部位血肿或静脉炎等并发症，必须注意防止。除GNRH脉冲诱发排卵外，现有主张先用GnRH作预治疗，约需8周时间达到垂体去敏感状态，导致GN呈低水平，继而性腺功能低下，此时再给予GnRH脉冲治疗或应用hMG及HCG，可达到高的排卵率。 总之，临床表现常见的功能性下丘脑闭经，鉴于其临床征象的多样型，除了排除器质性病灶外，在处理方面必须个别化。根据其具体诱因的影响途径、神经内分泌的变化和不同体质的缺陷以及闭经的程度，拟定从消除病因及选用内分泌药物调经促徘卵等方面综合治疗方案，才能获得教好的疗效。 |
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