|
骨科集采，“从国家医保的层面，利大于弊；从医生的层面，弊大于利；从患者的层面，能否实现患者的利益最大化，也许还要打个问号”。集采抑制了“过度医疗”，但还需要担心“医疗不足”的情况出现。 不过，尽管可能早期会有些阵痛，一些骨科医生相信，集采、DRGs支付改革、多点执业等一些列有连续性的政策，在更深远的层面，将扭转目前骨科患者“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的诊疗方式。目前，已有上海的医生开始探索在诸如“复动肌骨”这样的康复机构多点执业。 集采后，在大骨科，决定医生收入的将不再是手术所用的耗材价格，而是诊疗能力和技术水平，医疗行为将有望回归到患者利益最大化的本质。甚至，与国际接轨的运动医学，与人口老龄化相关的康复医学，都将因而获益。今天医贰叁云学院再带大家一起回顾一下骨科大咖们的诊疗经验与手术技巧。 致敬大师-重温经典，记知识，长见识。 以前传统的认为呢 后踝只有超过四分之一 才需要固定 不过今天 咱换个角度 不管它后踝骨块大小 人家连着下胫腓后韧带呢
4.3【后踝篇】 最后一个呢，我们想说说后踝骨折。后踝骨折最近也是比较时髦，比较热闹。大家有很多争议。
以前传统的认为呢，后踝只有超过四分之一，也就是后踝的骨折块面积大于四分之一以上的，才需要固定。四分之一以下的，都不需要固定。通过外踝，下胫腓后韧带的牵拉，而达到解剖复位。这个现在受到很多的挑战。
后踝骨折呢，文献上报道有一些分型，我们看这个分型还是比较合理的。分成三型。
I型：像这CT显示的，左侧的这个骨折，是明显的一个下胫腓后韧带撕脱的骨折。 骨折线基本在后外侧这个角，是一个斜形的骨折。这是一型的骨折。 II型：还有一种，中间的这种，后踝骨折可以连到内侧。这种就不单纯是一个旋转暴力了，我们现在经常听到一个所谓后pilon骨折。pilon骨折跟踝关节骨折的意思是不一样。pilon骨折的机制是垂直的一个暴力，是一个撞击的暴力；但是踝关节骨折，基本上都是旋转的一个暴力。 所以中间这种类型，一定是在损伤的时候，夹杂着一些垂直的暴力，才形成骨折线延到内侧。 III型：三型的呢，就是最右边这个骨折。后踝是一个撕脱的，是一个带着非常小骨块的骨折。也就是说，下胫腓后韧带止点的撕脱，可能带着很小的骨块。这也就代表着，下胫腓后韧带的一个损伤。 因为它没有骨折，这是后踝的一个三型的分型。这个现在研究的比较多。根据这个核磁共振的报道，凡是有后踝骨折的，下胫腓后韧带都是好的，可以达到99%的完整性。 通俗的讲，有骨折了韧带就是好的；没有骨折，3度，很可能下胫腓后韧带就损伤。 只要有骨折，我们通过做核磁共振，都发现下胫腓后韧带是完整的。 我们通过固定后踝，修补下胫腓后韧带，下胫腓后韧带越来越得到重视。所以不管后踝的大小，10%以内可以不固定，10%到25%我们主张还是要固定。固定的目的，主要是恢复下胫腓的后韧带。对于我个人来讲，甚至10%我也要固定。 主要是代替下胫腓后韧带的修补，因为后韧带是好的，它撕脱的骨块，我把它骨块解剖复位了，就相当于把下胫腓后韧带给修补了。这样踝关节就增加它的稳定性了。
后踝的固定有很多方式，常用的就是后外侧的一个入路。
把外踝和后踝用一个切口直接都固定了。至于是从后向前，还是从前向后，这是没有区别的。 既然走后侧了，我更喜欢从后向前的一个固定。用螺钉也好，用钢板也好，都可以。
你看我们暴露以后，从后向前的用拉力螺钉的固定。既然固定了后踝了，下胫腓后韧带就是好的。
有时候也是用一些钢板，如果很粉碎了，特别碎，用螺丝钉你觉得不稳定，加一个钢板也是可以的。这也是很常用的一个办法。就是用钢板来固定后踝。
这是从前向后的一个固定，因为如果骨块比较大的话，从前向后也是可以的，只要保证螺纹通过骨折线了，能取得加压的作用。 这就是我们的原则么。就跟AO固定的原则是一样的。 （未完待续） |
|
|
来自： martinbigbird > 《足踝》
