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部分临床试验及病例报告发现，有个别种类的他汀类药物可引起患者血糖异常，表现为空腹血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等。 今天我们就比较一下阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀这三种他汀哪个对糖尿病患者更友好。 1 降脂和稳定动脉粥样硬化斑块效果对比 中国糖尿病和糖尿病前期人群众多，相当一部分患者需要应用他汀降胆固醇治疗，以降低心血管疾病风险，因此在选择他汀类药物时需要考虑降脂强度。 从降脂效果看，瑞舒伐他汀因其抑酶活性更强，且亲水性较强，可选择性抑制肝脏合成胆固醇，在降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）方面效果最佳，阿托伐他汀次之，匹伐他汀最弱。 瑞舒伐他汀最大每日剂量是 40 mg，降脂幅度最大约为 63%。阿托伐他汀最大每日剂量为 80 mg，降脂幅度最大约为 55%。匹伐他汀最大每日剂量为 4 mg，降脂幅度最大约为 41%。  注：LDL-C 为低密度脂蛋白胆固醇。阿托伐他汀 80 mg 国人使用经验不足，请谨慎使用。 图片来源：作者整理 匹伐他汀是他汀类家族的最新成员，在较低剂量时（1 ~ 2 mg），其降脂疗效与其他他汀类药物如阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀（10 ~ 20 mg）相当。 稳定动脉粥样硬化斑块 药物经济学评价，相对于瑞舒伐他汀钙片和阿托伐他汀钙片，使用阿托伐他汀钙胶囊治疗冠心病，成本-效果比（C/E）最小，治疗方案更合理。 但对于颈动脉粥样硬化患者病情改善情况、延缓血管斑块形成、改善血管弹性、治疗老年冠心病伴高胆固醇血症的疗效和安全性、治疗早发冠心病急性心肌梗死的疗效，瑞舒伐他汀相对于阿托伐他汀更有优势[4]。 2 三种他汀哪个对血糖影响最小？ JAMA 子刊发表了一项大型临床研究，研究发现他汀的使用会导致糖尿病治疗难度加大，会导致糖尿病相关并发症，如持续性高血糖，出现酮症酸中毒等严重事件的风险增加[2]。因此，糖尿病人在选择他汀类药物时要考虑对血糖的影响。 他汀类药物虽然有增加新发糖尿病的风险，但其绝对风险比较低。他汀类药物心血管保护作用的获益大于其新增糖尿病的风险，因此大多数指南不改变他汀在动脉粥样硬化性心血管疾病防治中的应用策略和地位。 2018 年一项发表于 Am J Cardiol 的研究比较了匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对急性心梗（AMI）患者新发糖尿病风险的影响，共纳入 2483 名 AMI 患者，分至三种他汀治疗组（均为中等剂量他汀），随访 3 年。 结果表明，匹伐他汀组累积新发糖尿病的发生率最低，其中阿托伐他汀相对匹伐他汀组致新发糖尿病风险高出 2.6 倍，瑞舒伐他汀组相对匹伐他汀组高出 3.9 倍；降脂疗效三种他汀一致[2]。 《2018 血脂异常合理用药指南》指出，2 mg 匹伐他汀在临床研究中对糖代谢呈现中性作用，REAL-CAD 研究也提示 4 mg 匹伐他汀未导致新发糖尿病风险增加。目前，欧洲已有 10 个国家和地区的说明书标注了匹伐他汀不增加新发糖尿病风险。 综上所述我们可以看出三种他汀中匹伐他汀对血糖的影响是最小的。 3 三种他汀对肝肾功能的影响 他汀类药物在肾脏安全性方面存在一定差异，肾功能良好的患者使用他汀类药物是安全的。 但糖尿病患者经常伴有肾功能的异常，而阿托伐他汀对糖尿病患者肾功能影响较小，较为安全，所以糖尿病合并慢性肾病的患者更适于用阿托伐他汀，轻-中-重度肾功能损害患者均无需调整给药剂量。 瑞舒伐他汀结构中有磺酰胺基团，对肾脏具有类似于磺胺类药物的不良影响 （急、慢性中毒），因此对于重度肾功能不全者，如肾小球滤过率（eGFR）< 30 mL/（min·1.73 m2），禁用瑞舒伐他汀。 中度肾功能损害或晚期肾病糖尿病患者使用匹伐他汀时剂量 < 2 mg。他汀类药物有可能引起肝脏转氨酶升高，三种他汀活动性肝病患者都需要慎用。 4 糖尿病患者如何选择？ 2017 版《中国 2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》指出：基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑，中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数 2 型糖尿病合并血脂异常患者，推荐临床选择效价比高的中等强度他汀，如匹伐他汀 2 ~ 4 mg、阿托伐他汀 10 ~ 20 mg 等。 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀在正常人和 2 型糖尿病患者中均具有类似的对血糖调控的不良影响，而匹伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。 用药时间  药物相互作用  |
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