收藏｜肺炎支原体肺炎的诊疗方法

肺炎支原体肺炎（MPP）是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(CAP)，多发于秋冬季，其他季节均有散发病例。临床主要表现为顽固性剧烈咳嗽。支原体是儿童时期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一，可引起扁桃体炎、鼻炎、中耳炎、气管炎、毛细支气管炎、肺炎，幼儿多患上呼吸道感染，学龄儿多患肺炎。

流行病学

MP广泛存在，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。

传播途径：经飞沫和直接接触传播。

潜伏期：1-3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。

流行季节：MP感染可发生在任何季节，我国北方地区秋冬季节多见，南方地区夏秋季节高发。

临床表现

呼吸系统以发热和咳嗽为主要表现，中高热多见，持续高热者预示病情重。病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽剧烈，个别患儿可出现百日咳样痉挛样咳嗽，可持续2周甚至更长。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。

肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

患者初期也可有乏力、周身肌肉酸痛等全身症状，一般2~3天后可以自行缓解。部分患者存在胸骨后疼痛、头痛、咽喉痛。

SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现。

少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现。

影像学表现

影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。

肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的重要特点。

MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。

肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。

不同于细菌感染，支原体肺炎更容易累及上肺，并且是双肺，病灶内可伴或不伴支气管充气征。支原体肺炎也可以累及肺实质，而出现段性肺不张，表现为肺实变，实变长轴与支气管走向一致，支气管通畅或中段阻塞，没有坏死，少见空洞。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。

部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。

MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎(NP)，可出现相应的影像学改变。

诊断

符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：

（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。

（2）MP-DNA或RNA阳性。

鉴别诊断

临床分型

1、轻症MPP

不符合重症表现者，病程多在 7-10d 左右，一般预后良好，不遗留后遗症。

2、重症MPP（SMPP）

符合下列表现中的任何一项：

(1)持续高热（39℃以上）≥5 天或发热≥7 天，体温高峰无下降趋势；

(2)出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；

(3)出现肺外并发症，但未达到危重症标准；

(4)静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93；

(5)影像学表现以下情况之一者：

①单个肺叶≥2/3 受累，存在均匀一致高密度实变或 2 个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；

②单肺弥漫性或双侧≥4/5 肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张；

(6)临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在 24-48h 进展超过 50%；

(7)CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。

3、危重症MPP（FMPP）

指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。

治疗

早期识别和治疗SMPP和FMPP是MPP治疗的重点。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。

以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：

（1）治疗后 72h 持续高热不退；

（2）存在感染中毒症状；

（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；

（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT 明显升高，出现的时间越早，病情越重；

（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；

（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；

（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。

1、一般治疗

轻症不需住院，密切观察病情变化，注意重症和危重症识别。

2、抗MP治疗

3、糖皮质激素

适应症：主要用于重症和危重症患儿。

4、支气管镜介入治疗

轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和PB 的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。

禁忌症：

①怀疑合并肺栓塞者应慎用。

②已发生 NP 时，除非怀疑有 PB，一般不建议进行。

注意事项：

做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。

5、静脉注射免疫球蛋白 G（IVIG）

适应症：合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症 MPP 或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等。

用法用量：建议 1g/（kg.次），qd，疗程 1-2d。

6、胸腔引流

适应症：中到大量胸腔积液者。

7、预防性抗凝治疗

适应症：存在 D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者。

8、混合感染治疗

①抗细菌治疗

如高度怀疑或已明确 MPP 合并肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第二、三代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。

抗细菌治疗方案应参考儿童 CAP、HAP 规范和指南。当所使用的抗 MP 药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。

②抗病毒治疗

混合腺病毒感染时，可应用 IVIG 治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可对症治疗。

③抗真菌治疗

原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。

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