|
前言：我们说临床经验怎么来的？就是从既往的临床实践中，有误诊误治后进行回顾分析，找到之所以误诊误治的原因，并进行针对性的改进，从而避免下次犯同样的错误。是所谓“吃一堑、长一智”，但肺结节中却有一种疾病，我自己的公众号中已经分析过三次了，但近日又碰到第四例，结果仍无法在术前准确判断或避免手术。虽然结果是非常好的，良性的当然好！但我总在考虑，到底有没有办法能做到术前更为精确的影像诊断呢？我们再来看这次碰到的一例两肺下叶结节的。 病史信息：
发现结节3年多了，近日到我院门诊做了靶扫描后，考虑恶性范畴的，因位置位于胸膜下能楔形切除，所以建议右下结节切了化验，左侧的待以后再看情况决定。 影像展示与分析： 先看2021年11月时的：
右下叶胸膜下可见磨玻璃结节，没有实性成分，但轮廓较清，瘤肺边界清楚，有血管进入，与胸膜间隙不清。
左下叶胸膜下也见淡的磨玻璃结节，邻近胸膜似乎略有增厚影响，整体轮廓较清，密度低，较右侧的为小。 再看2023年4月的：
右下的密度较前有所增加，轮廓显得更清楚了点，与胸膜之间没有间隙。总体较之前略有进展，主要是密度有所增高。
左下的也显得略明显点，但大小变化甚微，说不上显著进展。 本院平扫、薄层及靶扫描重建图像：
右下病灶平扫见磨玻璃密度，有小血管进入。
薄层显示血管贴着结节走到结节内部，有弯曲。
右下平扫见磨玻璃结节，轮廓清。
薄层显示邻近胸膜牵拉增厚，病灶轮廓清，也似见微小血管征。
靶扫描重建显示右下主病灶表面不平有浅分叶、边缘有毛刺征、胸膜间隙消失、相应胸膜增厚、微血管进入病灶、整体轮廓清。
进入的血管异常增粗，而且到了病灶内部后感觉是散开来的；胸膜间隙消失；相应胸膜有所增厚，密度较高；边缘部分区域有毛刺样征。
病灶内部密度显得有点乱；胸膜似略有牵拉；血管征明显。
上图显示有些反晕征的表现，内部密度略低，但此角度看，胸膜牵拉感较为明显；部分边缘毛刺或棘突征也较为明显。
血管进入病灶并弯曲；邻近胸膜增厚；胸膜间隙消失。
病灶内部有血管穿行与分支，相应胸膜增厚，病灶表面分叶状。
毛刺征与密度杂乱不均，邻近胸膜增厚影响。
少许实性成分；胸膜牵拉；毛刺明显；轮廓清楚。
血管征以及胸膜间隙消失。 影像印象： 这样的影像表现的磨玻璃结节，有实性成分、有反晕征、有血管异常增粗进入并穿行，边缘毛刺分叶棘突、浅分叶征也明显，再加上密度杂乱不均和随访有进展，真的没法不考虑恶性。而且至少应该是微浸润性腺癌可能性大，所以我是建议结友局部单孔胸腔镜下切了为妥，反正位置在边缘，楔形切除影响不大。左下的结节虽然小点，密度也低点，但影像的表现形态其实是类似于右下主病灶。所以术前我与结友沟通是说：如果右下切出来良性，那么左侧的也要考虑良性可能性大；如果右下的切出来化验是恶性的，那么左侧的也是，但何时干预切除则看它发不发展，它若不变不进展，则只需先随访对比，等它有进展再也是局部楔形切除就可以。 最后结果： 结友之前都是在省级医院随访的，这次决定听从我的建议住院予以手术切除。浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下右肺下叶部分切除术”，手术顺利，术中标本如下图：
病灶似乎感觉略显干涩，不太湿润，质地稍硬，切面灰白，包膜是没有的。
术中冰冻切片示考虑细支气管腺瘤。
术后常规病理示：非典型细支气管腺瘤。 感悟： |
|
|
来自： 名剑96t9rwg5ek > 《待分类》
