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问诊病例分析：
前言：检查发现肺磨玻璃结节，医生说考虑早期肺癌，许多人惊慌失措，到处问诊咨询，有些结友甚至在医生告诉他可以随访观察的情况下还一定要求必切除之而后快！但是磨玻璃结节多原发的太多，切了再长怎么办？原本就多发，手术要切除较多肺组织，影响日常生活怎么办？其实真的，对于纯磨玻璃密度的肺结节，大可不必如此惊慌！现在临床上发现越来越多随访5年、8年、10年，乃至超过10年了进展甚微或根本没有明显进展的病例。可想而知，假如当时熬不住，切了肺叶或肺段，现在回头来看多么可惜！今天分享的这位结友发现结友已经11年了，之前影像没有提供，但提供了2018年以后的，对比2018年和2023年的几乎没有变化。 病史信息： 一般信息： 患者，女性，1973生（50岁）。 问题/病情详细描述： 叶主任好：我是2012年因不时干咳，去医院检查，做过CT发现有肺磨玻璃小结节，当时我们本地医生说让我连续挂1个月的水，但我觉得麻烦，没挂水也没把结节放在心上（当时的报告也找不到了，也不知道结节大小，只知道有结节），所以一直都没再查过CT，到了2018年，随着网络上肺结节医生科普、病例的增多，我才觉得有点慌，去做CT，医生让随访，不变化就不用管，但判定在原位至微阶段。 想要得到的帮助： 1.近几年二肺多发结节病灶有没有发生进展变化？有哪些变化？ 2.结节风险高低？ 3.是否还可继续随访观察？一年一次的CT随访观察会不会间隔太长？ 4.若必须及时手术，烦请叶主任提出手术建议！ 5.我这段时间二肋中间交叉点下面一点的地方，有时会有点隐痛，如果可以的话主任帮忙瞄一眼有没有异样。 6.颈部的主动脉斑块严重吗？谢谢！ 影像展示与分析： 先看2018年的影像：
右下病灶出现，磨玻璃密度，有微小血管进入，轮廓清楚，局部边缘有细毛刺征。
瘤肺边界很清楚，内部密度略不均，但没有实性成分。
有微小血管进入以及轮廓与边界清。
边缘部分见病灶与肺血管之间有间隙，对血管没有牵拉或形成血管弯征。病灶轮廓清，密度纯。 病灶轮廓与边界清，有微血管进入，但进入血管无异常增粗，病灶内也无实性成分，考虑不典型增生或原位癌可能性较大些。
左上叶病灶密度淡，但靠心脏侧局部密度略高，总体轮廓与边界也是清楚的。大概也是肺泡上皮增生或不典型增生可能性较大。 再看2023年的：
右下病灶最大层面，几乎没有任何变化，也无实性成分。
左上叶病灶除了似乎轮廓较之前更清楚点，其他也没明显变化。灶内是有血管穿行的。 我的意见： 由于结友最早提供的影像是2020年和2018年的，所以当时先是按下面意见回复的：第一张2020年的，第二张2018年的，以后的邮箱里没有。从这两次的来看，是持续存在的纯磨玻璃结节，考虑是肿瘤范畴的，密度仍纯，以原位癌或不典型增生可能性大，近期风险不大（如果今年的也没有什么变化进展的话）。但这位置靠下肺静脉比较近，长大后间距会更小，个人稍倾向找个合适的时间定位后局部切了更加稳妥。意见供参考！ 后续结友又上传了2023年5月份最新的影像资料，再次追加回复意见如下：右下的今年的与最早也没有什么变化，要么再随访下，有所变化再按我前面说的处理吧。左上桔色圈起来这处也是肿瘤范畴的，目前风险也是低的。 感悟： 磨玻璃密度为表现的早期肺癌是不是肺癌，显微镜下见到癌细胞当然是肺癌，但这类肺癌的发展变化，就如此例所见，甚至11年了都无显著进展（也许与最早的比，大小有所增加，但一是至少仍是纯磨；二是最近5年几乎没长，大概率之前6年也没什么长，不然的话长长停停是不能解释的）。所以我们现在要关注的问题是手术时机如何把握？显然考虑肺癌就尽早手术用在磨玻璃结节上是不太合适的！你不动它，观察11年了都没有关系，而且还可继续随访观察。这与传统肺癌里面，或者书上说的肺癌要“早发现、早诊断、早治疗”似乎有相矛盾之处。为什么？原因就是我一直强调的：磨玻璃为表现的早期肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病！它的生物学行为有异于传统实性密度的肺癌，即使有部分会发展成混合磨玻璃肺癌，甚至再发展到实性肺癌，也就是传统肺癌。但必然有一部分不会发展到那个阶段，或者在关注随访情况下不会失控，不至于危及生命。有变化了再干预并不影响预后。就如有些“肺癌的种子”发不了芽！所以我反对：过早对纯磨玻璃结节干预，不管是手术还是消融。 |
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