哮喘杂谈， 周仲瑛

哮喘杂谈

周仲瑛

(南京中医药大学南京 210029)

简介

周仲瑛,男。1928 年生,汉族,江苏如东县人、家世业医幼承庭训、随父周莜斋学习中医，曾就读于上海中国医学院(中医师进修班)，1947年毕业后、悬壶桑梓。1955 年入南京中医进修学院{南京中医学院前身)进修.次年毕业.留附属医院工作，曾任南京中医学院(现南京中医药大学)院长兼中医系主任、七届全国人大代表:现任.教授、主任医师、博士生导师、省级中医内科学重点学科带头人、国务院学位委员会学科评议组(中医)成员.国家中医药管理局中医工作专家咨询委员会委员，国家教委科技委医药卫生学科组组员，中华全国中医药学会常务理事，卫生部药品审评委员会委员、国家中药品种保护委员会委员、国家自然科学基金评审委员会委员、国家中医药管理局首批全国500名著名中医之一。江苏省教委学位委员会委员。江苏省中医学会副会长暨急症研究会主任。江苏省药品审评委员会副主任等职务。1990 年荣获全国高等学校先进科技工作者称号, 1991年获全国优秀研究生教师称号.天津中医学院。新加坡中医学院，美国普士顿大学客座教授.多次被国外选入《世界名人最》。

周老长期从事中医内升医疗。教学、科研工作,认为辩证和辦病相结合不仅是提高疗效的关键,也是中医科研必项重视的思路和方法，他先后主持国家级、部级、省级以上课题24项,巳取得研究成果18项、获科技进步奖13项,多项成果在国内外处于领先地位、创制科研用药24种,巴转让药厂4种。

哮喘是一种发作性的痰鸣嘴咳疾患。发时喉中有水鸡(哮鸣)声,呼吸气促、困难.甚至不能平卧。根据本病临床特点，古代文献称“伏饮”、“呷嗽"、“哮吼”、“胸駘"“胸喘" ,丹溪首创“哮喘”病名,此后医家鉴十哮必兼喘,而称哮喘,简名哮证.哮病、以示与喘证有别。据其临床表现.当含现今之支气管哮喘、喘息性支气管炎,或其它急性肺部过敏性疾患等。

1、病因“夙根"论的实质与“专主于痰”说哮喘的“凤根”说肇自《证治要诀》;“或宿有此根”.而明确于《景岳全书.喘促》:“喘有夙根，遇寒即发,或遇劳即发者，亦名哮喘。”“夙根”究竟指什么?根据丹溪“哮喘专主于痰”.上溯到《金匮》的“伏饮”，下涉后世多家之论.似指“伏痰"阻肺为患,如《病因脉治●哮病》曰:“哮病之因，痰饮留伏.结成窠臼，潜伏于内.偶有七情之犯.饮食之伤，或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之症作矣"。

“痰”是人体内津液不归正化而变生的病理产物，既可因病而生.也可因停积致病,是导致多种疾病的病理因素，故现今称之为第二病因。然深究之,毕竟“痰非病本,乃病之标，必有所以致之者”(景医]。若视“夙根"即为痰伏于肺，义似有一-间之隔。因痰的来源，必须是在素体偏盛，偏虛及脏腑阴阳失调的基础上,复加气候、饮食，情志、劳累等因素，影响津液的运行，肺不能布散津液,脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰,如伏藏于肺,则可成为哮喘的潜在病理因素。

综上可知，哮喘“夙根"论的实质主要是指脏腑阴阳失调.肺脾肾对津液的运化失常。这一一认识，可有助于加深对平时治本”的理解和应用。似比指“夙根"为伏痰说更为贴切。

由此表明，所谓“夙根”当指患者的禀赋素质而言,与现.代西医学所称“变态反应素质”相类似。具有这种素质的人，或因外源(如花粉、鱼虾、鸡蛋等],或因内源(体内感染病灶)引起变态反应,一旦再次接触“变态反应原" ,则易发病。

2、哮 病辨证分类的商榷

历代文献对本病的分类，有以病性为依据者,如冷哮(寒哮)、热哮、实哮、虚哮;有以病因为依据者,,如风哮、痰哮、食哮、鱼腥哮、卤哮、糖哮、醋哮等。

当前对哮病一般多按发作期、缓解期辨证分治。发作期多以虑实为纲，实证审寒热分冷哮、热哮,并列痰眸;虚证.分阴虚、阳虚,并附列阳气暴脱危证。缓解期分肺虚、脾虚、肾虚。或分肺脾气虚、肺肾两虚。亦有分重寒型、寒包热型、肺实型、胃实型、瘀塞型、郁火型、脾虐型,肾虚型等证者。

还有分风邪犯肺、郁火犯肺、瘀血阻络、痰浊壅阻、肺脾气虚、气阴两虚、心肾阳脱等证,但似难以表达病的特异性。

总之，迄今辨证标准尚难规范统一-。

本人认为发作期与缓解期的划分虽能体现本病特点,符.合“发时治标、平时治本"的原则，但因病情的轻重,发作频度的稀密.发作时间的长短,因人而异,各有不同。如经常发作者.恐始终难以单纯治本,大发作出现喘脱危象者，又何能完全治标?为此,辨证应以针对发作期为主,抓住矛盾的主要方面，对缓解期的调治似可从属于后.明确其主次地位。根据个人临床体会提出如下分证方案:

2.1、寒哮<冷哮) 喉中哮鸣如水鸡声。 呼吸总促,喘憋气道.胸隔满闷如寒,咳不甚,痰少咯叶不爽,色白而多泡沫,口不渴;或渴喜热饮，形寒怕冷,天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑、脉弦紧或浮紧。

2.2、热哮喉中痰鸣如吼.喘而气粗息涌，胸高胁胀,咳呛阼作，咯痰色黄或白,粘浊稠厚,排吐不利.口苦口渴喜饮,汗出，面赤，或有身热，有好发于夏季者，舌皆黄腻、质红、咏滑数或弦滑。

2.3、寒包热哮喉中鸣 息有声,胸膈烦闷、呼吸急促,喘咳气逆,咯痰不爽,痰粘色黄或黄白相兼,烦躁,发热,恶寒,无汁,身痛口千欲饮,大便偏干,舌苔白腻、罩黄.舌尖边红、脉弦紧。

2.4 风痰哮喉中痰涎壅盛，声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧，咯痰粘腻难出.或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向.面色青黯,起病多急,随之迅即发作。舌苔厚浊，脉滑实。

2.5 虚哮喉中哮鸣如鼾.声低,气短息促。动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮.口磨爪甲青紫.咯及无小,痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫. [1不渴或咽F口遇,形寒肢冷或烦热,舌质淡或偏红,或紫黯.脉沉细或细数。

附:喘脱危证喘息鼻扇. 张口抬府，气短息促.烦躁,昏蒙,面青,四肢厥冷.汗出如油，脉细数不清、或浮大无根.舌质青黯，苔腻或滑。

上述各类证候的临证所见，就同一个患者而言，在其多次发作中，也可先后交叉出现。故既应辩证，又不能守证。

缓解期:应以病位在肺为基础，针对相关赃器，分为肺脾气虛、肺肾两虚。肺脾气虚证:气短声低，喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀.色白,自汗，怕风,常易感冒、倦怠无力,食少便溏,舌质淡,苔白,脉孺软.肺肾两虚证:短气息促,动则为甚,吸气不利，咯痰质粘起沫，腰酸腿软,心慌,不耐劳累,或心烦热颥红,口干,舌质红少苔，脉细數:或畏寒肢冷，面色苍白,舌质胖,脉沉细。

一般而言、冷哮,病因于寒,素体阳虚,痰从寒化、而致寒饮伏肺,肺失宜畅。多见于外源性哮喘.因气候过敏,寒冷刺激而发病，故在气候突变,由热转冷，深秋寒冬之时易发作.有明显的季节性和一定的地区性。热哮, 病因于热，多为素体阳盛,痰从热化，痰热郁肺、肺失清肃。与体内感染病灶所致的过敏反应有关，并涉及哮喘性嗜酸粒细胞增多症:甚或表现为典型的夏季哮喘。寒包热哮,因痰热内郁、风寒外束，客寒包火、肺失宜降。多为内源、外源互相关联发病:风痰哮、病因痰浊伏肺.风邪引触,肺气壅实,升降失司。多因吸入花粉、烟尘、异味气体或食鸡蛋、鱼虾等,而成为发病的过敏原。虚哮,病因痰气瘀阻,肺肾两虚，摄纳失常，多为久发体虚，形成过敏素质,并因反复发作而加重其过敏反应。如属高年患者,常多合并阻塞性肺气肿、肺心病,一.旦大发作时，可见嘴脱危证。

3、“ 发时治标.平时治本"有其相对性

“发时治标、平时治本”肇自丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。提出了哮喘病治疗的基本原则。张景岳加以补充说:“扶正气须辨阴阳,阴虚者补其阴，阳虚者补其阳I，攻邪气者须分微甚,或散其风，或温其寒,或清其痰。但临证所见，发时未必皆实，故不尽攻邪，平时未必皆虚，亦非个恃扶正。如反复频发,久延不愈之患者，可以表现哮喘持续状态,或见癀气瘀阻,肺肾两虛，摄纳失常之虚哮、邪实与正虚常见，治当攻补兼施;若发生喘脱危证,又当以扶正固脱

为主;著拘泥于“" 发时治标"之说，则坐失救治良机.缓解期症虽不显,但其“痰饮留伏,结成案臼,潜伏于内”，由于肺虚气不化津而成痰，脾虚积湿生痰,肾虚水泛成痰,以致正虚邪实,故在扶正培本的同时，也应参以化痰降气之品清除内伏之顽癮,以减少复发。据现代实验研究所见，缓解期的患者，依然存在气道高反应性，而气道高反应性的轻重与发作频度，程度成正相关,提示平时适当兼顾祛邪有其必要性。

总之哮喘的治疗可以认为发时未必全从标治，当治标顾本.平时亦未必全恃扶正.当治本顾标。如《景岳全书●喘促门》所说:“然发久者.气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中量加消散.此等证候当怅怆以元气为念。必致元气渐充，庶可望其渐愈:”

4、注意寒热虚实之间的关系

寒证与热证可以兼夹与转化。如“痰热内郁,风寒外束引起发作者、可以表现外寒内热的寒包热证寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发或继发感染时更易如此,临证当依据寒与热的主次进行治疗。小儿及青少年阳气偏盛者，多见热哮,但久延而至成年、老年.阳气渐衰，每可转从寒化,表现冷哮。

-一般而音,新病多实,发时邪实，久病多虚.平时正虚。但实证与虑证可以因果错杂为患。实证包括寒热两证,如寒痰日久耗伤肺脾肾阳气,可以转化为气虚，阳處等证，痰热久郁耗伤肺肾阴液,则可转化为阴虚证。虚证属阳气虚者,因肺脾肾不能温化津液，而致津液停积为饮,兼有寒痰标实现象:属阴虚者,因肺肾阴建火炎，灼津成痰,兼有痰热标实现象。故见虚实错杂者,又当权衡主次后施治。

5、重视脏腑相关的整体治疗

众所周知,哮喘病位在肺,但根据中医学脏腑相关学说，则与脾肾密切相关。如脾不能运输水津,肾不能蒸化水液，均可致津液凝聚成谈，.上干于肺，成为发病的潜在病理因素。饮食不当者病源于脾，而素质不强者则多以肾为主。因此，痰哮重在治脾以杜痰源:虚哮重在治肾以清痰本:发作期邪实者以治肺为要;缓解期正虚为主者,则当调补脾肾,且尤应以补肾为要。因肾为先天之本,五脏之根，精气充足则根本得固,症状可以减轻,发作可减少直至控制其发作，肺脾气虚可用六君子汤、玉屏风散、桂枝加黄芪汤:肺肾两虚可用生脉地黄汤、金水六君煎、金匮肾气丸。

肺与大肠相表里,肺气肃降功能正常则大肠传导功能正常;腑气通畅又有助于肺气的清肃下降。若痰热壅肺或痰浊阻肺,肺气不降，则腑气不通，或因厚味积热腑实热结，上干于肺，肺失肃降，而见喘逆胸满，腹胀.便秘.舌苔黄燥，脉滑实者,又当泻肺通腑，釜底抽薪.选用大黄，个瓜篓，芒硝、枳实等，方如厚朴三物汤、礞石滚谈丸;芳属痰浊壅肺，痰稠质粘胸高胁胀,舌苔厚浊者,可予控涎丹。腑气通畅，痰浊卜泄.肺之肃降功能自复，此即“脏实泻其腑"的方法。

肝肺升降相因，如优思郁怒，肝失疏泄条达，气机郁滞，或肝郁化火,津凝成痰,痰阻气道,而致肝升太过，肺降不及,明气侮肺，肺气上逆，发为喘哮,症见呛咳，T哮,痪少而粘胁肋胀痛，心烦,咽干,口苦,舌红苔黄,脉仫数,女好多发于经前，经行不畅者,治当疏利肝气,清肝肃肺,可用四逆散、泻白散之类。

肺朝百脉，助心治理及调节血脉的运行。肺虚治节失职，久则肺心同病，而见气短息促,盱多吸少心慌动悸,烦躁昏蒙.汗出肢冷,肢体浮肿,面青，唇甲青紫、脉细数不清,或不齐,舌质青黯,苔白滑等症。甚则在肺肾两虚,不能毛气、纳气的基础上,因肾阳虚衰不能温养心阳而致心肾阳脱者,治当回阳救脱,用陶氏回阳救急汤，另乔参蛤散、黑锡丹。

6、祛凤化痰法治哮与抗过敏的相关性

风邪具有“善行数变”的特性,故起病多急病情多变，如起病突然,时发时止,发前咽痒、喷嚏、流涕明显,或见肌肤风团疹块,喉中如吹哨笛:或痰诞壅盛,声如拽锯者:病属风盛痰阻.风动痰升之征。临证当辨风与爽的偏重,如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咯痰粘腻,舌苔厚浊者.则属以痰为上。

风邪致病者，有肺风、脾风之异。肺风为痰伏于肺,外感风邪触发，如吸入花粉、烟尘、异味气体、真菌、尘螨、动物毛屑等,表现有上呼吸道过敏症状。脾风为痰生于脾，饮食.不当触动，上逆于肺,多由进食鸡蛋、鱼虾等发物引起，如《证治要诀.发丹》曰:“有人一生不可食鸡肉及獠鱼动风等物，才食则丹随发，以此见得系是脾风。”据此不难理解饮自过敏所致的脾风既可引发稳疹,亦可发为哮喘。

中医之祛风药,寓有抗变态反应作用者颇多,从辩证结台辨病而言，如麻黄、苏叶，防风、苍耳草等,特别是虫类祛风药,尤擅长祛风解痉、入絡搜罪，如僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等,皆为临床习用治哮之药。若痰浊偏重,可用三子养亲汤加厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等。

1、血瘀致哮与应用活血祛瘀法

近代医家倡言瘀血是哮病发作的重要病理因素,并试用活血化瘀法治哮,结合实验研究,构成一种新的思路。

实验提示:哮喘的气道反应性炎征,往往表现为气道粘膜的水肿、增生、微血管充血,徹循环障碍等病理状态,加用活血化瘀药物,可改善其血循环，增加血供、氧供，消除支气管粘膜水肿,减少阻塞,并抗血小板聚集,抑制其释放有关介质有利于气道炎症的缓解。从而为瘀血致哮及应用活血化瘀药物治疗提供了客观依据。

中医学认为:哮喘的发作是以痰气交阻为主要病理特点发时肺气郁滞，气机升降失常,气滞则血瘀、可致痰挟瘀血为患:久则肺气虚衰宗气无力贯血脉而司呼吸，以致气虚血瘀.故在缓解期既有正气虚弱的一面，又有痰瘀伏肺的“面。

从上可知。瘀血是在痰气交阻这一主要病理基础上继发的病理因索.在发病环节上并不占有突出的主导地位，同时还必须以“久病入络”为前提.若属新病即从瘀治，未必符合实

际.临床持血瘀致哮论，倡用活血化瘀法者,其处方用药亦并未撇开化痰降气法,表明痰气瘀阻是其病证病机。它与多种慢性肺系疾患发展至肺胀,表现“痍挟瘀血碍气而病" (《丹溪心法》)的病理主次地位并不等同:

8、麻黄治哮的临证应用

古今冶哮方中，麻黄的使用频率约为58.6%为哮喘用药之首。因麻黄既善于宣通肺气，又长于降逆平喘，故为宣肺平喘的首选药物。然其性辛温,功用主在宣肺平喘，发散表邪，故适用于寒实肺闭之证。如《药品正义》记载:“元气虚及另力感寒或表虚者,断不可用”。

常用于治哮的麻黄类方中、寒哮有射干麻黄汤、小青龙汤;也热哮有定喘汤，越婢加半夏汤:寒包热哮有小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤:痰哮有麻杏仁二三汤(三拗，二陈加诃子、茶叶)、华盖散等，表明麻黄治峰总以实证为宜。

麻黄的配伍应用，如能根据辨证要求,分别配药,又可较广泛地适用于多种证候，从寒实证发展为热证,以至虚实夹杂之i证.显示中医约治病的特色和优势。兹举例如下:

麻黄配石膏:辛凉宜泄，外解在表之风寒,内清肺经之郁热，适用于表寒里热之“寒包火”证。

麻黃配黄芩:清宣肺热既可宣通肺气,又能清热化痰,适用十痰热郁肺,肺失宜降之证。

麻黄配葶苈子:泻肺祛饮,宣泄肺气,适用于痰饮壅实.水气停滞所致之喘满痰涌。

麻黄配大黄:宜上导下,适用于肺胃热盛，痰热互结,腑气不通，肺气上逆之喘咳。

麻黄配细辛、干姜:温肺化饮,适用于外寒内饮、风寒束衣、水饮内停,上迫于肺，肺失宣降之证。

麻黄配五味子:散敛结合,既可宣肺平喘，又能敛肺降气适用十肺虚气逆,肺失宣降之证。

麻黄配熟地:滋肾平喘，适用于肺实痰壅,肾阴耗损、肺气上逆、肾虚不纳之证。

麻黄配黄芪:宜肺平喘，益气固表, -散~固,适用于寒痰阻肺，肺气虚弱,肺失宣降之证。.

另-一方面必须注意，治哮未必尽用麻黄。如纯虚无实.或虚多实少、经投麻黄而少效者,不可再予。因其性辛温，虽升中有降.但以开散为E.而肺为娇脏，喜润恶燥,如久用或应用不当明有耗’(伤阴之弊。

禁忌症: （1）头额汗出清冷,心悸喘促，气总短促微弱有.喘脱征象者: (2)痰少而粘,不易咯出，咽下，手足心热舌红,苔少或光剥,脉细数等真阴亏损者: 3;平索肝阳上亢者。

兹卒一久哮虚中夹实证、不用麻黄而取显效的案例:

患者曹某,女,32岁，1988年9月17日初诊。素有过敏性鼻炎病史,年前剖腹产后发生哮喘，迁延不愈，近年每日夜晚均发，发时胸闷气憋，气逆作喘，喉中哮鸣,不得安枕，吸气尤难，牛有烦热多汁，口干.痰稠色黄味咸。脉沉细滑数,苔淡黄腻中灰，舌质黯红。为肾元下虚.痍热壅肺，肺气上逆，升降失司。治宜补肾纳气,消肺化爽。处方:南北沙参齐10g, 当归10g, 生地13k, 知母10g, 犬花粉10;, 炙桑白皮10g. 竹沥 半夏l0g,炒苏子10g.炙僵蚕10g.诃子肉3g,沉香(后下)3g.坎脐2条。另:海蜇(漂)50g.荸荠7只，同煮.水煎服,7剂. .

9月21日二诊.药后哮喘旋即控制惟咳嗽痰稠,汗出量多，苔淡黄灰腻脉细滑。属肺文肾虚，守原方去诃了肉。加五味子3g,山萸肉6g,续服7剂。诸症悉平现察半年,木见复发。

按:“急时治标、平时治本"此为治疗哮嘴之常法。临床所见，发作之时,虽以邪实为多但亦有正虚为主者。若囿于治标之说纵投大剂怯痰降气之品、亦鲜有效验。本案素真不足,产后体虚阴血耗伤复加外感诱发哮喘，故前投治标之剂之效,痰稠色黄.舌苔黄腻，脉滑数,虽属痰热之象。但审其痰有咸味，脉见沉细，乃肾元亏湿,气失摄纳，津液成痰，故以南北沙参、天花粉清养肺阴;生地，当归、山萸肉、坎脐、沉香滋养肾元，纳气归窟:复以射十、知母，苏子、竹沥半夏、荣皮、傴蚕清肺化痰;加诃子肉、五味子收敛耗散之气补敛相济，且仿王孟英雪羹汤意,用海蜇、荸荠清化痰热，甘寒生津，扶止祛邪。诸药合参,肺得清宁，肾能蜇藏,痰消气降向哮喘告平。

最后值得一提的是治哮单验方甚多,且其效快捷,必要时应予选择应用。但毕竟属於截断之法，难以替代中医临床之整体调治。而且必须以辨证为依据,不能取利避害。如:

紫金丹:砒石3g,豆豉30g.或加枯矾9g为丸,如米粒大，每服5~ 10丸(不超过150mg), 临卧冷茶下，忌酒,连服5~7天。密切观察有无反应,如需续服,宜停药数日后再用。有劫痰定喘之功，适用于冷哮寒实证,喘哮倍剧者,有肝肾疾病、出血、孕妇均禁用。

控涎丹:蜓蛐20条,大贝母9g,共捣为丸每服1.5g, 1日2次。有清热化痰之功,用于热哮。

姜茶散:姜蚕5条,浸姜汁晒干.瓦上培脆,和入细茶适虽量。共研末，开水送服。有祛风化痰之功,适用於风痰哮。

皂角15g.煎水,浸白芥子30g. 12h后焙干,每服11.5g.1日3次。有祛痍利肿之功,适用于痰浊壅盛，嚙哮气逆之证。

露蜂房30g,醋90g加水煎1日3次分服。有祛风解痉、通络散结之功适用于风哮。

他如服用胎盘粉，五味子煎水泡鸡蛋等,则属平时治本之单方。