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北京市鼓楼中医医院 北京中医药大学东直门医院 北京肖承悰中医诊所 摘要：复发性流产指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。属中医“滑胎”的范畴，又称“屡孕屡堕”或“数堕胎”。肖承悰教授认为滑胎主要与肾虚、冲任不固有关。固肾安胎为肖教授治疗滑胎的重要方法，自创经验方固肾安胎饮。临床中她重视肾主生殖及肾为冲任之本，形成了一套较完整的序贯方案，即孕前干预、孕即安胎，未病先防、预培其损，并将疏肝解郁贯穿治疗始终。结合临床病案对肖教授防治滑胎的诊疗思路及用药经验进行介绍。 关键词：复发性流产;滑胎;名医经验;肖承悰; 分类号：R249;R271.9 复发性流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产[1]。流产是妊娠最常见的并发症。在所有可能妊娠中大约有50%～60%会发生流产，临床上确认的自然流产发病率为15%～20%[2]4。自然流产发生的危险随着妊娠丢失的次数的增加而增加，连续自然流产3次后，再次妊娠流产复发率高达50%～70%[2]5。而RSA病因复杂，治愈率低，诊治费用高，严重困扰女性的身心健康。RSA属中医 “滑胎”的范畴，又称“屡孕屡堕”或“数堕胎”。肖承悰为北京中医药大学东直门医院教授、主任医师，博士生导师，传承博士后导师，第四届国医大师。她在近60年的中医妇科临床、教学、科研工作中积累了丰富的经验，笔者跟随她出诊多年，获益匪浅，现将肖教授防治滑胎的临床经验介绍如下。RSA的发病原因非常复杂，既可能是单一因素导致流产，也可能是混杂的多因素导致流产。导致RSA的原因主要包括遗传因素、生殖道解剖结构异常、内分泌异常、生殖道感染、血栓性疾病因素、免疫因素，其他尚有男性因素、环境因素、生活习惯、身体疾患、心理因素、药物因素等[2]6。自然流产的危险性随着年龄增长而升高，所以年龄为常见的独立原因，可能和胚胎染色体异常的概率增加或子宫及卵巢功能减低有关[2]5。因此，对于高龄备孕人群来说，RSA的发病风险会更高。滑胎以连续自然发生堕胎、小产，即“屡孕屡堕”为特点，且每次发生堕胎、小产的时间多在同一妊娠月份，应注意其连续性、自然性和应期而下的发病特点[3]。《诸病源候论》[4]中设有妊娠数堕胎候专篇论述该病，巢元方认为：“若血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕。候其妊娠而恒腰痛者，喜堕胎也。”齐仲甫的《女科百问》[5]首次提出数堕胎的特点是应期而下，齐仲甫提出 “若妊娠曾受此苦，可预服杜仲丸”,开始重视补肾以安胎。《景岳全书》[6]442对滑胎的病因病机及辨证论治进行了较为全面的论述，张介宾云 “屡见小产、堕胎者，多在三个月及五月、七月之间，而下次之堕必如期复然”,强调“预培其损”,创制胎元饮、泰山磐石散[6]808治疗该病。吴谦在《医宗金鉴》[7]中完善了叶天士的观点，并阐述“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固，若冲、任二经虚损，则胎不成实”“无故而胎自堕，至下次受孕亦复如是，数数堕胎，则谓之滑胎”等。由此可见，中医古籍对该病的病因病机多从肾虚、冲任虚损、气血虚弱、脾虚、血瘀、血热等进行论述。肖教授认为滑胎主要与肾虚、冲任不固有关。固肾安胎为肖教授治疗滑胎的重要方法。临床上按照此法遣药组方，她自创经验方固肾安胎饮，处方药物组成包括桑寄生、续断、菟丝子、熟地黄、党参、炒杜仲、山萸肉、白芍、炙甘草、紫苏梗、砂仁。另外，肖教授临证注重防治结合，形成了一套比较完善的序贯方案。同时在诊疗过程中她重视男女同调，且将情志疏导贯穿始终。肾为先天之本，藏真阴寓元阳，且肾主生殖，肾气的盛衰关系到整个妊娠过程。肾为胎元稳固之本，可直接影响肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能，以维系胎孕。《素问·奇病论篇》中指出：“胞络者系于肾。”胞脉属于肾，肾为孕育胎元的根本，胎元种植依赖于母体肾气濡养与固摄[8]。肾可通过胞宫发挥其封藏的功能，使胞宫中胎元稳固。若肾气不足，胎失所系则难安[9]。《傅青主女科》[10]42云：“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎，水源不足，则火易沸腾……水火两病，胎不能固而堕矣。”韩延华[11]解析：“妇女孕时胎元依赖肾精的滋养。若肾精不足，虚火容易沸腾……所以不大补肾精，亏少的肾水就不能立刻恢复，而虚火则更加亢盛。”肖教授[12]评注：“本文意在阐述小产的原因火动为标，肾水匮乏、气虚不固为本……此热为虚，治不在清火，不能单纯凉血止血，而应标本兼顾，滋肾水清相火。”由此可见肾水亏虚为该病的本质所在。《素问·上古天真论篇》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”王冰[13]注：“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”冲脉为五脏六腑之海，能运精血，故曰“冲为血海”,与经、孕关系密切，冲脉之血下注胞宫则为月经，即“冲主月经”。而任脉司一身之阴精、血、津液，足三阴之脉皆会于任脉，故称阴脉之海，藏精血，为人体妊养之本，使胎有所养，即“任主胞胎”。肖教授指出：冲脉出会阴至气街穴与足少阴肾经相并而上行。任脉为阴脉之海，在腹部与足少阴肾经相交会，所以冲任二脉均与肾间接相通。肾主二阴，肾气盛则“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”,若肾气衰，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。肾失闭藏，开阖失司，可导致崩漏、带下。肾不系胎则胎动不安甚至堕胎。因此，肾为冲任之本，肾气充则冲任脉盛，濡养、维系胎元，使胎元健固。肖教授临床中诊治滑胎，辨病与辨证相结合，分析病因，首辨男女。《医学心悟》[14]云：“子嗣者，极寻常事，而不得者，则极其艰难。皆由男女之际，调摄未得其方也。”肖教授提倡男女同调，若为男方因素，指导其到男科就诊，若为女方因素，则因人制宜，善于抓住疾病的主要矛盾，治病求本。经过多年的临床总结，逐渐形成了一套较完整的序贯方案。所谓序贯，即：孕前干预、孕即安胎，未病先防、预培其损。《素问·四气调神大论篇》云：“圣人不治已病治未病。”肖教授治疗滑胎，强调未病先防、预培其损。《景岳全书》[6]442云：“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此，若待临期，恐无及也。”另外，朱震亨[15]认为：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先……此圣人不治已病治未病之意也。”《丹溪心法评注》[15]云：“今妇人之无子者，率由血少不足以摄精也……欲得子者，必须调补阴血，使无亏欠，乃可推其有余，以成胎孕。”这些观点亦体现了孕前调理体质以治未病的思想。肖教授深知滑胎是反复妊娠流产的结局，治疗应预防为主、防治结合。孕前分析流产的病因病机，辨证施治，预培其损，进行孕前干预；一旦确诊妊娠或可疑妊娠，即按胎动不安治疗，预培其损。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”《女科经纶》[16]云：“妇人以血为海，妇人从于人，凡事不得专行，每多忧思忿怒，郁气居多……忧思过度则气结，气结则血亦结……忿怒过度则气逆，气逆则血亦逆。气血结逆于脏腑经络，而经于是乎不调矣。”肖教授认为经不调，则胎孕难成，或呈胎动不安，甚或屡孕屡堕。因此，肖教授在治疗滑胎的过程中非常重视情志调畅，她认为滑胎患者，每每从妊娠至流产均备受煎熬，情绪紧张焦虑，抑郁寡欢，再次受孕时，通常思虑过多，辗转反侧，易致肝气不舒、气机逆乱、瘀血内阻胞络，不利于身体恢复，或影响治疗效果。诊疗中疏肝解郁贯穿始终，或施予药物，或给予情绪疏导，每获良效。患者，女，32岁。主因胎停育3次，自然流产后阴道不规则出血10 d, 于2015年11月3日就诊。患者婚后5年，连续3次胎停育，均发生在孕8～10周左右。2015年因反复胎停育，计划妊娠，于外院行宫腹腔镜联合探查术及子宫输卵管碘油造影术，提示：双侧输卵管通畅。夫妻双方染色体及胚胎染色体均未见异常。男方未进行精液常规及形态学检测。末次月经：2015年8月3日，2015年10月25日孕80 d胎停育后自然流产，因阴道出血淋漓不尽10 d遂来就诊。刻下症：阴道少量出血，色暗，腰酸，双膝及小腹凉，小腹偶有刺痛，拒按，平素易汗出，疲倦乏力，偶有头晕，纳可，眠佳，小便频，大便溏稀。既往史：2008年因右侧卵巢畸胎瘤于外院在腹腔镜下行右侧卵巢切除术。月经史：初潮13岁，月经周期为31 ～45 d, 经期5 d, 经量少，无痛经。末次月经：2015年8月3日，经量少，色淡暗，少许血块，经期腰酸伴腹泻。婚育史：孕3产0,2010年及2012年均于孕8周左右发生胎停育，并行清宫术，2014年生化妊娠1次。舌体正常，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断：滑胎，辨证为脾肾两虚、瘀血内阻。西医诊断：复发性流产。治法：补益脾肾、温经化瘀止血。处方如下：党参15 g, 生黄芪15 g, 益母草10 g, 当归10 g, 炮姜6 g, 川芎6 g, 桃仁6 g, 炙甘草6 g, 益智仁9 g, 麸炒白术12 g, 茯苓15 g, 续断15 g, 桑寄生15 g。14剂，水煎服，1剂/d, 分早晚温服。2015年11月12日二诊。患者自诉服药1周后血止，汗出减轻，头晕、疲倦乏力减轻，仍感腰酸、双膝及小腹凉，焦虑，纳可，眠佳，小便频，大便溏稀。舌体正常，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辅助检查：2015年11月9日查子宫附件B超示：子宫内膜厚0.9 cm, 回声均匀。辨证为脾肾两虚。治法：补益脾肾、养血理冲。处方如下：女贞子12 g, 菟丝子12 g, 覆盆子10 g, 枸杞子12 g, 桑椹15 g, 沙苑子9 g, 香附10 g, 桑寄生15 g, 续断15 g, 巴戟天10 g, 熟地黄10 g, 黄精15 g, 党参15 g, 麸炒白术12 g, 茯苓15 g, 炙甘草6 g。28剂，水煎服，1剂/d, 分早晚温服。同时，给予孕前宣教，嘱调畅情志，解除不必要的顾虑，缓解紧张情绪，保持心情舒畅。夫妻双方生活有节，避风寒，慎起居，早起早睡，适度运动。完善男方精液常规及形态学的检测，禁烟禁酒，在夫妇双方身体最佳状态下妊娠。2015年12月15日三诊。患者自诉腰酸、双膝及小腹怕凉好转，无汗出，无头晕乏力，情绪平稳，纳可，眠佳，小便调，大便成形。舌体正常，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉沉细。末次月经：12月9日，行经6 d, 经量较前增多，色红，少量血块，无痛经。辅助检查：12月11日(月经第3天)女性性激素：雌二醇34 ng/L,卵泡刺激素4.4 IU/L,黄体生成素2.99 IU/L,孕酮0.18 μg/L。治法如前，前方继服，30剂，水煎服，1剂/d, 分早晚温服。2016年1月19日四诊。患者停经40 d。自行以早早孕试纸法检测尿液：阳性。末次月经：12月9日。1月14日少量阴道流血1 d, 现感腰酸，小腹隐痛，畏寒肢冷，情绪紧张，纳可，喜热食，偶有恶心，夜间口干，眠可，大便每日1次，成形，小便频。舌体正常，边有齿痕，舌质淡，苔薄，脉沉滑。辅助检查：2016年1月19日查血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)458.4 IU/L,孕酮14.9 μg/L。中医诊断：滑胎，辨证为脾肾两虚、冲任不固。西医诊断：复发性流产。治法：健脾益气、固肾安胎。予固肾安胎饮加减治疗。处方如下：桑寄生15 g, 菟丝子12 g, 续断15 g, 阿胶9 g(烊化),炒杜仲10 g, 巴戟天10 g, 淫羊藿10 g, 鹿角霜15 g, 熟地黄10 g, 党参15 g, 生黄芪15 g, 山萸肉10 g, 白芍15 g, 砂仁 6 g(后下),紫苏梗10 g, 炙甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d, 分早晚温服。同时进行健康宣教，调畅情志。2016年1月26日五诊。患者早孕，停经47 d。服药后阴道无出血，腰酸、小腹隐痛、畏寒肢冷明显减轻，情绪平稳，时有恶心呕吐，纳可，眠佳，大便成形，小便调。舌体正常，边有齿痕，舌质淡，苔薄，脉滑细略数。辅助检查：2016年1月26日查：HCG 6 233.06 IU/L,孕酮23.75 μg/L。治疗同前，连续治疗至孕12周，于建档医院行胎儿超声检查：胎儿颈项透明层为2.2 mm, 正常。保胎顺利，停止治疗。随访：患者于2016年9月10日足月剖宫产一男婴，体健。按:患者，女，32岁，连续3次胎停育及1次生化妊娠，符合滑胎诊断。初诊时，患者为新流产后，阴道出血淋漓不止。肾为先天之本，肾主生殖，主藏精，胞胎所养皆赖先天肾精滋养和肾气的强固。《妇人大全良方》[17]云：“夫人以肾气壮实，冲任荣合，则胎所得，如鱼处渊。”肾之精气充盛是胎孕的物质基础，肾气充盛，胞有所系，则胎自安。患者既往有右侧卵巢切除病史，损伤肾气及肾阳，肾虚系胞无力，冲任不固，胎失所系，故腰酸、屡孕屡堕。肾阳不足、虚寒内生，腰膝畏寒怕冷，寒凝血瘀、瘀阻胞络，故流产后瘀血不去，新血不能归经而阴道出血，淋漓不止，小腹刺痛拒按。患者素体脾胃虚弱，气血生化乏源，故见头晕、疲倦乏力、大便溏稀。《女科要旨》[18]云：“胎茎之系于脾，犹钟之系于梁也。”若脾气虚弱，失其统摄之力，屡孕屡堕而成滑胎。肖教授认为该患者滑胎为脾肾两虚、瘀血内阻之证。治疗在补益脾肾的基础上，加以温经化瘀止血，以达去瘀生新的目的。处方为生化汤合四君子汤加益母草、生黄芪、续断、桑寄生、益智仁。生化汤出自《傅青主女科》,《傅青主女科》[10]70对于新产后患者的治法中记载：“生化汤先连进二服”。产后多虚、多瘀，傅山对新产后患者的预防与治疗都以生化汤为主。刘奉五[19]认为：人体之“血”必须在环流不息的情况下，才能发挥其功能作用。故有“气为血之帅，血为气之母”之说。瘀血本为无气帅而失去环流功能之死血。活血的目的是促进血液的环流。周身与局部的血液环流正常，新血逐渐滋生，才能充盈于脉道。所以活血化瘀、祛瘀生新是相互对立而又统一的。患者新流产后，阴道出血淋漓不止、小腹刺痛，有瘀血内阻之征，给予生化汤活血化瘀、温通止痛。益母草可协助生化汤去瘀生新，《中药大辞典》[20]2696-2697中记载益母草能治胎漏难产、包衣不下，又记载益母草具有较强的子宫兴奋作用，能增加子宫收缩幅度、频率及张力。同时给予四君子汤加生黄芪，一方面健脾益气，发挥气的统摄功能，使经外之血循行于脉中而止血，一方面强健脾胃生化气血之源，合续断及桑寄生补益肾气、预培其损，以防屡孕屡堕之势。益智仁辛，温，能够暖肾缩尿，治疗肾虚尿频。肖教授认为滑胎确为母体因素，该患者既往有右侧卵巢切除病史，损伤肾气，肾气虚弱，脾虚化源不足，而至肾虚精亏血少、冲任不充，血海不能按时满溢，遂至月经量少，患者屡孕屡堕，情绪焦虑。故对其施予个性化序贯治疗方案。二诊、三诊时为非孕期，孕前干预，补益脾肾、养血理冲，加强孕前调理，预培其损，以调经为主。处方为肖教授经验方七子益肾理冲汤[9]加减，方以女贞子、枸杞子、沙苑子、桑椹益肾气、滋肾阴，菟丝子、巴戟天、覆盆子温补肾阳、益精血，桑寄生、续断补肝肾、强筋骨，补而不滞。香附理气解郁，柔疏结合，使冲脉得理。熟地黄补血滋阴、益精填髓，黄精补脾益气、滋肾填精，熟地黄与黄精合用，增强滋肾填精之功。党参补气健脾，气行则冲脉条达，麸炒白术、茯苓健脾益气助气血生化之源，炙甘草用于脾胃虚弱者，且能调和诸药。肖教授认为益肾乃平补肾阴、肾阳，理冲具有两层含义，一为补充冲脉之气血，一为调畅冲脉之气血。同时进行健康宣教，调畅情志。全方共奏补益脾肾、养血理冲之效，以期肾精旺、肾气盛、肝血充、肝气疏、脾气健，则冲任脉盛，气机调达，则月经如期而至，胎孕乃成。四诊、五诊时为孕后，孕即安胎，防治结合。肖教授认为滑胎主要与肾虚、冲任不固有关。固肾安胎为肖老师治疗滑胎的重要方法，予自创经验方固肾安胎饮加减治疗。方中桑寄生、续断、菟丝子、阿胶为“寿胎丸”,出自张锡纯的《医学衷中参西录》[21]。张锡纯认为妊娠不仅关乎孕妇身体之强弱，还要兼顾所孕之胎能否善于吸取其母之气。《医学衷中参西录》[21]云：“菟丝无根，蔓延草木之上，而草木为之不茂，其善吸他物之气化以自养可知。胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞。且男女生育，皆赖肾脏作强。菟丝大能补肾，肾旺自能荫胎也。”桑寄生寄生于树上，亦犹胎之寄母腹中，可补肾安胎。菟丝子、桑寄生与阿胶(临床中常以阿胶珠代替，更便宜、方便)共为君药，补肾益精、固冲安胎，三者合用，使肾中精气旺盛，冲任二脉气血充盛，以达治病之根本。续断、炒杜仲、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜、熟地黄、党参、生黄芪共为臣药。续断亦为补肾之药，而其节之断处，皆有筋骨相连，大有连属维系之意，炒杜仲、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜温肾助阳，使肾气旺盛，任脉得温、得固，胎元得安。熟地黄助君药填补肾中精气之不足、冲任气血之亏虚。党参具有补益气血之效。生黄芪可益气生阳，主治一切气虚血亏之证，共助君臣药调补冲任，益气养血而固胎，补而不守。山萸肉、白芍、砂仁、紫苏梗为佐药。白芍、山萸肉均能填补精血、养血滋阴以安胎，两者味酸，具有收敛固涩作用，可以缓急安胎[9]。另外，白芍苦酸，可养血和营、缓急止痛，此处与炙甘草同用，为芍药甘草汤之意。《成方切用》[22]中记载：“治腹中不和而痛。此阴阳气血不和，肝木乘土而然……白芍酸收而苦涩，能行营气，炙甘草温散而甘缓，能和逆气。又痛为木盛克土，白芍能泻肝，甘草能缓肝，而和脾也。”在此起到缓急止痛安胎的作用，另外白芍可养血柔肝，缓解患者紧张情绪。紫苏梗能够理气宽中、安胎，药理研究显示其有孕激素样作用，治疗先兆流产与安胎的机制与孕酮相同[20]3289。砂仁可化湿、行气、温脾、安胎。紫苏梗和砂仁共用，可行气和中、止呕安胎。炙甘草为使药，可调和诸药。滑胎的病因病机非常复杂，既可能是单一因素导致滑胎，也可能是混杂的多因素导致滑胎。肖教授针对滑胎屡孕屡堕的特点，临床诊治过程中不仅重视望、闻、问、切，做到四诊合参，亦重视应用西医的各种检查手段与方法，辨病与辨证结合，首辨病因，区分男女，提倡男女同调。强调滑胎主要与肾虚、冲任不固有关。做到防治结合，预培其损，形成了比较完善的个体化序贯治疗方案，同时注重情志疏导，临床取得较好的疗效。[1] 谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018:72.[2] 陈建明，苗竹林.复发性流产[M].广州：广东科技出版社，2015.[3] 谈勇.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2016:167.[4] 巢元方.诸病源候论[M].孙理军，张登本，点评.北京：中国医药科技出版社，2018:705.[5] 齐仲甫.女科百问[M].宋咏梅，宋昌红，点校.天津：天津科学技术出版社，2000:95.[6] 张介宾.景岳全书[M].李玉清，主校.北京：中国中医药出版社，2011.[7] 吴谦.医宗金鉴：中册[M].郑金生，整理.北京：人民卫生出版社，2017:1030.[8] 张颖，曾春晖，马莉.补肾健脾安胎汤辅助治疗习惯性流产对患者妊娠结局的影响研究[J].四川中医，2018,36(7):156-158.[9] 肖承悰.肖承悰妇科集验真传[M].北京：中国医药科技出版社，2021:97-98.[10] 傅山.傅青主女科[M].欧阳兵，张成博，点校.天津：天津科学技术出版社，2002.[11] 韩延华.《傅青主女科》临证解析[M].北京：中国中医药出版社，2016:131.[12] 肖承悰.中医古籍临床名著评注系列：傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2015:87-89.[13] 王冰.重广补注黄帝内经素问[M].林亿，补注.孙国中，方向红，点校.北京：学苑出版社，2004:6.[14] 程国彭.医学心悟[M].北京：中国中医药出版社，2019:231.[15] 朱震亨.丹溪心法评注[M].高新彦，焦俊英，冯群虎，等，解析.西安：三秦出版社，2005:4.[16] 萧壎.女科经纶[M].朱定华，整理.北京：人民卫生出版社，2006:7.[17] 陈自明.妇人大全良方[M].王咪咪，整理.北京：人民卫生出版社，2006:214-225.[18] 陈修园.女科要旨[M].余育元，点校.福州：福建科学技术出版社，2019:30.[19] 刘奉五.刘奉五妇科经验[M].北京：人民卫生出版社，2006:69-70.[20] 南京中医药大学.中药大辞典：下册[M].2版.上海：上海科技技术出版社，2016.[21] 张锡纯.医学衷中参西录[M].王云凯，李彬之，韩煜，重校.石家庄：河北科学技术出版社，2001:213-214.[22] 吴仪洛.成方切用[M].李志庸，廖俊翔，支济靓，校注.北京：中医古籍出版社，2013:198.
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