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【病史摘要】 患者陈某，男，40岁，以“肛旁肿痛2天”为主诉。患者肛周可触及一包块，大小约2 cm×2 cm，触之疼痛，自觉发热，最高体温38 ℃，自行口服消炎药（具体不详）后症状未见明显缓解，病程中，神情，精神可，纳可寐差，无恶心、呕吐等不适，大便日解1次，质软，小便正常。查体：神清，生命征平稳，舌红苔黄腻脉弦滑，心肺腹查体未见明显异常。专科检查：视诊：肛缘欠平整，截石位5点肛缘处可见一包块，大小约3 cm×4 cm，表面未见溃口及溃疡面。指诊：肛周包块触痛明显、质硬，包块所在皮肤皮温稍高，患者因疼痛拒绝进一步检查。 【中医诊断】 肛痈（湿热下注证）。 【西医诊断】 肛周脓肿。 【干预措施】 行“肛周脓肿切开留皮桥术”，术中最大限度开放脓腔，引流脓液，同时注意皮桥设计，保护肛门功能。术后予消炎生肌膏外涂清热解毒、生肌、止痛，每日便后予消痔洗剂；中药处方：陈民藩经验方青草饮加减。 【疗效转归】 内外并治5日后，患者肛旁疼痛明显缓解，发热消退，无便血，二便通畅。肛检：肛周创面肉芽组织新鲜，局部可见少许淡黄色分泌物附着。改予消炎生肌膏外用祛腐生肌，外用消痔洗剂持续换药坐浴，患者术后48日得以痊愈。 【病史资料】 1.一般信息 患者陈某，男，40岁，福建福州，2012年5月16日，发病节气：立夏。 2.病史 患者以“肛旁肿痛2天”为主诉。患者因劳累后出现肛旁肿痛，肛周可触及一包块，大小约6 cm×7 cm，触之疼痛，自觉发热，最高体温39 ℃，自行口服抗生素（具体不详）后症状未见明显缓解，肿胀逐渐加剧，伴恶寒，口干。病程中，神情，精神可，纳可寐差，无恶心、呕吐等不适，大便日解1次，质硬难排，小便短赤。查体：神清，生命征平稳，舌红苔黄脉弦滑，心肺腹查体未见明显异常。 肛门检查：截石位1~5点肛缘外3 cm可见一红肿包块，大小约6 cm×7 cm，色红，表面未见溃口及溃疡面。指诊：肛周包块触痛明显、质硬，包块所在处皮肤皮温升高；食指经肛通畅，3点齿线处可及内口。直肠下段6 cm未及异常肿物。 既往史：否认“高血压病、糖尿病、心脑血管疾病”等慢性疾病史，否认外伤，否认“结核、肝炎、伤寒、霍乱”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。 个人史：否认吸烟、嗜酒、嗜药品、嗜麻醉毒品等不良嗜好。否认冶游史。否认疫区接触史。已婚，育1子2女，配偶及子女体健。 家族史：父母健在，否认家族遗传及类似病史。 【中医诊断与诊断依据】 肛痈：火毒炽盛型。 患者劳累后，感受火热邪毒，随血下行，蕴结于肛门，经络阻隔，瘀血凝滞，火毒炽盛，故发为肛痈，热邪蕴结于魄门，日久则致气血壅滞不通，不通则痛，故见肛门疼痛；毒邪炽盛，正气与之相搏，热邪燔灼气血，故见发热舌红苔黄脉数均为热象。本病属于实，病位在肛肠，证属火毒炽盛。 【干预措施】 入院后完善各项检查，排除手术禁忌症后行“肛周脓肿切开留皮桥术”，术中最大限度开放脓腔，引流脓液，同时注意皮桥设计，保护肛门功能。术后予消炎生肌膏外涂清热解毒、生肌、止痛，每日便后予消痔洗剂（大黄15 g、芒硝20 g、马齿苋30 g、威灵仙25 g、明矾20 g）温水坐浴。中药处方：陈民藩经验方青草饮加减。夏枯草15 g、鬼针草15 g、苎麻根15，白芷9 g、黄连 3 g、黄柏9 g、枳壳 6 g、牡丹皮 6 g、瓜蒌仁15 g、甘草6 g。水煎服，日1剂，连服5日。餐后内服，早晚分服。 【疗效转归】 内外并治5日后，患者肛旁疼痛明显缓解，发热消退，无便血，二便通畅。肛检：肛周创面肉芽组织新鲜，局部可见少许淡黄色分泌物附着。改予消炎生肌膏外用祛腐生肌，外用消痔洗剂持续换药坐浴，患者术后48日得以痊愈。 【临证体会】 陈老认为肛门直肠周围脓肿，由于原发感染在肛窦或肛门腺，以及解部学的原因，很少能避免手术。往往病变中期或患病就诊时即已化脉，脓肿形成后又易扩散蔓延。因此，不应过分依赖抗生素而来用保守治疗，更不应因等待硬结变软，或局部红肿出现波动感而延缓切开排腔时机，致使病变进一步恶化。目前外科手术依然是肛周脓肿最基本的治疗手段，可采取切开排脓或一次性根治术治疗肛周脓肿。在手术中，陈老注重运用“存体寡损”理念指导切口的设计。陈老认为皮桥能够良好地保护肛门外形，将范围较大的切口分割为数个小切口，减少了创伤的面积，并且皮桥与两侧皮肤有相互作用的张力，对肛门形态起到一定的维持作用。陈老认为皮桥的设计不应过窄或过宽，最好为1~2cm，下方的坏死组织应清除干净，对于术后换药，皮桥中间的引流条不宜填塞过紧，总体而言，应促使肉芽组织从内向外生长，避免上实下虚的假性愈合，另外，对于皮桥的挂线可以促进其下方引流通畅，在临床上使用也十分广泛。陈老治疗肛痈尤重内外并举，在手术引流同时，并以中药内服清热解毒，化瘀消肿退热。本病例运用陈老火毒炽盛证经验方青草饮，全方以清热解毒、化瘀排脓为主。夏枯草具有消肿散结之功效，现代药理研究证实，夏枯草可作用于多种炎症早期，通过抑制炎性细胞分泌而调节抗炎。因福建地区具有“多湿多热” 的特点，陈民藩教授选取具有地域特色的鬼针草作为另一味君药，长于清热解毒、消肿散瘀。夏枯草、鬼针草共为君药，可增强苦药祛湿之力。苎麻根作为臣药之一，在国际上被称为“中国国宝草本植物”，具有止血、抑菌、抗炎作用。臣药白芷消肿排脓、散瘀止血；佐药黄连、黄柏均有清热燥湿之功；牡丹皮清热解毒、凉血活血；枳壳、瓜蒌仁清热、宽中顺气。甘草既调和诸药，又达到缓急止痛之功。诸药合用，使毒邪得以清解，共奏清热解毒、化瘀排脓之功。内外并治，取速效。 |
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