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张锡纯用药思路： 一肺虚咳喘用五味子治疗咳喘兼补肾，但是五味子外酸内辛 所以用时必须敲碎，使之酸能能收辛能开，常配牛蒡子。 二虚人咳喘或者虚人失眠，阳气浮于上，常配人参与代石，人参与代石配伍，使补益之气直通涌泉，凡是咳喘之病，都是宠胃之气上逆，凡是失眠治病，都因为虚阳上逆不能下交于肾，比用代石降胃气降虚阳， 三 用人参常配鸡内金 因为虚人脉络常用淤血 鸡内金配人参 是人吃了人参不会产生闷气，可花人参之腻，又可活血化瘀。（人参补而升 所以配代石使之降）凡咳喘病 不可盲目用人参，必须配代石引下，气归于肾。 四补阴常大剂量山药 于肉 肺阴虚天冬 麦冬 沙参 阴虚常配元参代替之母 三伏天伤阴必用石膏 透热用连翘 和茅根 是热从皮肤散 热从小便处用白芍和滑石 白芍 利尿补阴 滑石利尿滑湿气不伤阴。 五 三七活血通络要要 又是止血要药 凡是虚人老咳喘 肺必然气逆和血逆，用三七效果好。 咳喘兼肾虚者用配远志，远志苦能补肾酸能化痰理肺 多生肺中津液。 六气血两亏 与寒气咳喘者 常用重山药当归 白芍 天冬 之类配干姜 桂枝五味子 细辛小青龙加补阴药治疗。 七肺痨咳喘 天气热 肺中气管松 咳喘好转 天气冷肺中气管收缩 咳喘重 此病常肾也虚 治疗必须宣通肺气 麻黄配远志加牛蒡子 再用细辛去寒配天冬 花粉 白芍补阴。 八 凡是失眠 咳喘 都是因为胃气不降肝气不升 麦芽吵消食 生 用升肝气 人生之气化 原是左升右降 代石降胃 麦芽升肝气 气化顺其自然。 九伏气化热 串入阳明 不可乱用寒凉 是热无出路 上之肺 咳喘 肺结核治疗用石膏清热 元参代之母清胃热 三七 银华解毒 芦根连翘热从皮肤处。 10凡是温下焦之药如附子 切不可用升提之药升麻 柴胡之类 用之必火升上烦躁，气虚之人黄芪配升麻 柴胡 升提之力很大 11 卑解之药 能缩小便 断不能通小便。不可盲用通利小便之药，凡是水肿 淋病不可盲目使用。 12大气下陷 右部寸关脉必沉 肝部又热 左关脉弦补气黄芪配柴胡 清肝热白芍配龙胆草。 心阳虚 干姜配桂枝。 13桂枝一药 气升者与升药则升 气降者遇降药责降，能升能降 山药 芡实不慎又能收敛下焦气化，龙骨 牡蛎 敛正气不敛邪气。 14凡是食后气上冲 都是胃气不降，治疗必须降胃气用代石，泄肝气，肝为将军之官，内有相火，其性刚烈，不可强制，用药用麦芽 茵陈 舒其肝气不至于升提，顺其肝木柔和。 凡是肝郁胃气不降者都用麦芽 茵陈升肝 代石 半夏 降胃气。凡是病遇胃气不降者 往往不用柴胡，因为用柴胡 升提之力很大，是胃气不降，用了恐怕下引之气上逆。 张锡纯用药核心思维： 药为治病者设，医者临证，虽贵在辨证准确、方药合拍，而药物剂量之多少亦至关重要。药轻病重则药不能胜病，药重病轻则徒伤正气。张仲景用药，尤为精当，同是大黄、厚朴、枳实，而剂量不同，方名为三，治证亦异。张锡纯深谙其道，在《医学衷中参西录》中谓“论用药以胜病为主，不拘分量之多少”。其立方遣药，或峻药重用，或峻药轻用；或平药重用，或平药轻用；或重药重用，或重药轻用；或轻药重用，或轻药轻用，总以药病相当。笔者现就《医学衷中参西录》相关内容将其用药特点浅析如下 1 重药重用，重药轻用 所谓重药，乃指药质沉重，如贝壳类、金石类，重药多有镇降作用。张锡纯用重药治病，其剂量轻重有别，恰到好处。如代赭石，张锡纯认为降逆以代赭石压力最甚，用治气逆重症，用量2～4两(1两＝30 g，下同)或更多。如《医学衷中参西录》中载其用代赭石4两煎汤、1两为末服之治肠结而效。而治周姓妇，年30许，妊娠剧吐便秘，单用代赭石4两，以3两煎汤、1两为末服之，呕吐乃止，大便亦畅。代赭石为妊娠禁忌，但有故而亦无殒也；用治癫狂之剧证，亦常用至4两；而治虚劳喘逆、饮食减少之滋培汤，生代赭石只用3钱(1钱＝3 g，下同)，醴泉饮生代赭石用4钱，急救回阳汤生代赭石用4钱，因张锡纯认为代赭石不但养气、降气而不伤正，且“赭石之压力最胜者，可使人参补益之力，下行直至涌泉，而上焦之逆气浮火，皆随之顺流而下”，重药轻用，以为佐药。张锡纯清热习用生石膏。石膏味辛性寒，不但治外感发热，效比金丹，而内脏有热，如鼻渊、痔疾、妇人热入血室、外科疮疡等，石膏亦能清之。外感大热，生石膏每用4～8两。如书中所载：赵某之子，19岁，温病热厥，予大剂人参白虎汤，生石膏用至8两；治一7岁孺子，温病高热，单用生石膏6两； 治奉天刘某之壮热，生石膏日用1斤(1斤＝480 g，下同)，共投8斤之多。然张锡纯用石膏亦不孟浪，加味越婢加半夏汤治外感劳嗽石膏只用3钱；治邻村周某，年20余，温病变证，投白虎汤，生石膏只用5钱，因其能把握病情，善用石膏。张锡纯认为，龙骨、牡蛎既能敛补又能开通，补虚而不敛邪，治诸虚不复，补药之中加龙骨、牡蛎每能建功。故制十全育真汤中用生龙骨、生牡蛎各4钱，佐人参、黄芪、山药以扶正气；治妇女血崩之固冲汤则重用煅龙骨、煅牡蛎各8钱以收敛固涩而救急。如书中载：治一产后多汗，以生龙骨、生牡蛎各8钱伍生山药、净吴茱萸各1两，生白芍药4钱，止汗固脱；从龙汤治虚喘，生龙骨、生牡蛎皆用1两；治16岁童，温病高热，心中怔忡，精神恍惚，用人参白虎汤加生龙骨、生牡蛎各1两。因病有轻重，证有缓急，用药剂量自当有别. 2 轻药轻用，轻药重用 所谓轻药，系指药物质轻，如植物药之花、叶，动物之壳衣多为轻药，轻药多能升散。张锡纯用轻药之剂量，或轻或重，总视病证而变。如红花重用能活血消瘀，小剂则和血养血。张锡纯治产后受风发搐，制和血熄风汤，重用当归、黄芪、阿胶以养血，少佐红花1钱以助补药为功。如治一64岁老年中风，平肝滋阴降逆方中红花只1钱以化脑中瘀血；治鼠疫之重症，脉道阻滞，形容惨淡，神志模糊之解毒活血汤，红花则用5钱。薄荷叶辛凉发散，常用于外感风热。张锡纯制清解汤，治温病初起，薄荷叶用4钱，蝉蜕用3钱；治表里同病之通变大柴胡汤，薄荷用3钱。而治其堂侄女口角生疔用大黄扫毒汤，方中薄荷叶为1钱；治外感热病惊风之镇风汤，薄荷叶用量亦为1钱。前者薄荷叶量大是冀其得汗，后者量小则旨在发散。茵陈具升发之性既能利湿退黄，亦能升达肝胃，张锡纯用茵陈每取小剂，以防茵陈升发太过而害胃。如治天津苏媪之黄疸，茵陈用量2钱；治天津李氏妇肝火头疼，生代赭石用1.5两，怀牛膝1两而佐以茵陈1钱半。 张锡纯认为“茵陈为青蒿之嫩者……与肝木同气相求”，用茵陈者，因肝为将军之官，其性刚果，且中寄相火，若但用药平之镇之，恒至起反动之力。茵陈最能将顺肝木之性，且又善泻肝热，故张锡纯治脑充血之证，平肝镇降药中，每每少佐茵陈，以使升降相因，平衡有序。以茵陈能顺肝，张锡纯治天津年66岁徐某之不寐，心肝同治，予养心安神药对中更加茵陈1钱至1.5钱，使母子平安；治族嫂劳瘵，予资生汤方中加茵陈1.5钱，舒肝之郁也。青黛性味咸寒，能清热解毒、凉血止血、清肝火，常用量0.5钱至1钱。若用量较大时每可出现恶心呕吐，腹部难受，腹胀，泄泻。 张锡纯临证，常用3钱，如制安胃饮治恶阻，方中清半夏1两，赤石脂1两，青黛3钱；治天津王锡纯妇之恶阻，予益气养阴、健胃降逆方中，亦取青黛3钱，意在胎前多肝热，藉青黛以清之凉之，使木火平敛。蝉蜕能散风热，透疹、止痉，张锡纯制宣解汤治感冒久在太阳，蝉蜕用3钱；而治奉天年28岁王某之子，温病白痧，外感与真阴不足相兼，予生石膏、知母等清热，天花粉、生地黄养阴，党参、生山药益气，更用蝉蜕1钱，是欲轻散而不欲太过之意 3 峻药重用，峻药轻用 峻药是药性峻烈或有毒之品，乃虎狼之师，祛邪伤正，只差毫厘，医者用之，固宜审慎。张锡纯驾驭峻药，常以常人不敢而为之。如硫黄，性大热有毒，一般医者多不敢重用，张锡纯以为硫黄本无毒，其毒即其热力，其温阳之功，更胜肉桂、附子，以治沉寒痼冷，肾阳式微之重症恶疾，常建奇功。张锡纯治一青年，中寒呕吐，用生硫黄共4斤而病除；治邻村张氏妇，年20余，胃寒呕吐，硫黄日用量达0.67两，呕吐乃止。而治一50余岁妇寒饮证，硫黄仅用3分；治一60余岁叟，阳虚水肿，生硫黄只用2分；治一13岁少年，阳虚之证，生硫黄日用量为分许。病情重轻不同，体质强弱相异，同一硫黄，用量重轻相差悬殊。 附子辛热有毒，常用量为1～5钱。张锡纯治大病后阴阳不相维系，制既济汤阴阳双补，附子用量1钱，是以附子协同芍药引浮越之阳下归其宅，以小剂量为功。而用大剂附子8钱治一妊娠少妇中寒证，应手而愈。更有案载治余某妻阴寒证，左边少腹有块，遍身冷汗，不省人事，附子用量4两，药后面热如醉，手足拘挛，舌尖麻，而痼疾乃瘥，此胆大心细，中毒与祛病，把握不当则偾事矣。大黄有将军之称，攻下破结，药性峻猛，虽为常用之药，而张锡纯对大黄剂量之认识非同常人。张锡纯论治癫狂之实证用大黄2两，疔毒更可以大剂治之，案载用生大黄治疮毒以10斤水煎饮之而愈。治吐血仿泻心汤法，用大黄细末合肉桂细末各6、7分，开水送服；制秘红丹治吐血大黄亦用1钱。同一味药，用量相差多矣。朴硝咸苦寒，功能泻下、清热软坚。张锡纯制赭遂攻结汤治宿食结于肠间，用生赭石2两，朴硝5钱、干姜2钱、甘遂末1.5钱，以朴硝助甘遂通下； 制硝菔通结汤，取单味朴硝4两，鲜莱菔子5斤同煎顿服，治气血凝滞诸证。案载其治奉天刘某之结证，朴硝6两与鲜莱菔子同煮，服之得通下而愈。乳香、没药能行气活血，张锡纯多用生品，其用量大小各别，案载用加味补血汤治痿证，乳香、没药用量6钱；而定心汤、气淋汤用生乳香、生没药各1钱；治表侄刘某之疮疡、乳香没药亦用1钱。张锡纯降逆止呕，习用自制生半夏。如治奉天王姓妇妊娠恶阻，用自制半夏2两配生代赭石8两，生怀山药2.5两，2日而愈。其他如案载用麻黄去节2两，熟附子2两2钱，炙甘草2钱治臌胀无汗；用蝎子末2两治邻庄马姓壮年中风无汗；以鸦胆子50～60粒，甚至日用100粒治热痢等，皆胆识过人之举。 4 平药重用，平药轻用 所谓平药是其味较淡，药性平和之品，多有补益调理之功，乃王者之师，医者最为常用。平药虽药性平和无毒，其用量大小亦有考究。张锡纯运用平和之药，剂量大小之间，颇有创意。甘草，医者用之最多，张锡纯平常用之，多为1～2钱，而用治肺痈之清金华盖饮，甘草用量6钱。以甘草既能清火解毒，又能培土生金，故论有单用生甘草粉4两煎水顿服以治肺痈。白茅根性味甘寒，功能凉血止血、清热利尿，常用干品量5钱～1两，鲜者倍之。张锡纯常用茅根鲜品，制白茅根汤治阳虚水肿，用量达1斤之多，而制滋阴清胃汤治产后温病，白茅根仅用2钱，用量大小相差80倍。补虚张锡纯喜用生山药，常用量4钱～1两，对虚甚者，每用2～6两。然治一人年40余，滑泻，喘息迫促，势将欲脱，2日共用生山药18两。茯苓甘淡，能利水渗湿，健脾安神。虽药性平和，张锡纯常用量多为2钱。而案载有用茯苓4、5两治愈产后热病汗出不止。山药、茯苓皆平和之药，大剂能力挽狂澜，是平常药非平常之用而为功也。山茱萸能补肝肾，收敛固涩，张锡纯投补常用之。且谓山茱萸得木气最全，功虽收敛而只敛正气不敛邪气，收敛之中更具开通条畅之性。 大剂山茱萸2～4两用治脱证，功效卓著。张锡纯谓“山萸肉救脱之力，十倍于参、芪”。张锡纯虽喜用山茱萸，但把握有度，如治一20余岁青年，大气下陷之证，方用生黄芪1两，柴胡、升麻、山茱萸各2钱。制加味理中汤治中焦虚寒，山茱萸只用1钱，此为善用山茱萸者。白芍药养血敛阴，柔肝缓急，张锡纯常用剂量为2～3钱，而重症则逾两。如治邻村周某温病变证，用小剂白虎汤加生白芍药1.5两；治一少年温病后期，怔忡，小便不利，大便滑泄，投芍药甘草汤，生白芍药2两，炙甘草1.5两。张锡纯谓芍药、甘草合用，味近人参，功近人参。更有案载用生白芍药6两，阿胶2两治阴虚小便不利，水肿甚剧，大便秘结而效。鸡内金性味甘平，乃消食化积、涩精止遗之品，且能活血通经。张锡纯对妇女经闭，习以鸡内金通之。 关于鸡内金之用量，大者用5钱，如制鸡月至茅根汤治水臌、气臌。更有用鸡内金1两，生酒曲5钱治龚某胃脘堵塞。小者只取2、3分至1钱，以助运化。张锡纯治结胸证，每以瓜蒌仁2～4两替代陷胸汤，谓瓜蒌力虽稍弱，重用则转弱为强。其他如用人参、三七止血，重者用至1两，轻者2～3钱；以大剂熟地黄治一室女温病欲脱，1日之中单用熟地黄12两而险疾竟愈。张锡纯使用平药亦非一味用重，如治八秩章氏老妇，气如游丝，大气下陷之重证，方用生黄芪1.5钱，知母8分，山茱萸1钱，柴胡4分，升麻3分，渐次平复，是虚极不耐重药峻补，以防药病相激相反而歧变。此皆平常之药，超常用之而建超常之功. 5 小结 张锡纯，是近代名医，温病大家。受现代医学影响，张锡纯对疾病的认识和中药的功效，药物的配伍及用量都有很多创新，如首开中西药结合之先河，创脏器疗法等。张锡纯一生所遇重病怪疾、沉疴顽症颇多，他不落俗套，敢于探索求新，为后人树立了榜样。疾病有常有变，治法方药亦有常当变，张锡纯理法方药虽出神入化，但其大旨总是以胜病为主，正如张锡纯所云：“用药之道，贵因时、因地、因人活泼斟酌，以胜病为主，不必拘于成见也。”本文所述，仅揭示了张锡纯医道之一斑，为后学者探索求新之例范。 文源:医品阁
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