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摘要：林杨主任医师是四川省名中医，对于糖尿病性腹泻的治疗积累了丰富的临床经验，本文总结了林杨主任医师治疗该病的临床经验，对名老中医学术思想和临床经验进行传承，并对2型糖尿病性腹泻的治疗提供参考依据。 关键词：糖尿病性腹泻;林杨;经验; 分类号：R259;R249 林杨主任医师是四川省名中医，长期从事临床及教学工作，对于内科、妇科、儿科及疑难杂症的治疗积累了丰富的临床经验。糖尿病性腹泻随着糖尿病发病率的升高，该病目前在临床是常见病、多发病，西医通过控制血糖、调节胃肠功能等治疗，可缓解临床症状，但停药容易复发，患者满意度一般。该病属于中医学“泄泻”的范畴。林杨主任医师通过临床实践发现，该病治疗过程中除了辨证论治，还需要注重患者的体质、疾病的发展过程、并发症的预防、情志的调节及顾护脾肾之阳。体质是人体生命活动过程中在先天禀赋和后天环境基础上所形成的，对于疾病的易感性及治疗转归都具有影响[1]。《灵枢.论勇》曰“黄色薄皮弱肉者，不胜春之虚风”中描述了体质对于疾病的抵抗力。王琦教授[2]根据人体不同的特征，将人群分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9种基本体质。林杨主任医师通过临床观察发现，糖尿病性腹泻的患者的体质类型复杂，常常几种偏颇体质兼夹出现，增加了治疗的难度和用药的考量，因此对于该病的治疗，辨证的同时要注意兼顾患者体质特征，如气郁质兼夹阴虚质的患者，辨证为脾肾阳虚，要温肾健脾，常用到补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、干姜、附子等，此类药物大多辛热燥列，易耗阴动火，可同时用滋阴养血、疏肝清热之品，如白芍、柴胡、葛根、郁金、香附、乌梅等。糖尿病性腹泻是在糖尿病的基础上发生发展所形成的，在诊治过程中兼顾疾病的发展过程，这是中医的整体观念的要求。糖尿病属于中医消渴病的范畴，病变脏腑在肺、胃、肾，阴津亏虚、燥热偏盛是其基本病机。《24个专业105个病种中医诊疗方案(试行》[3]写到糖尿病性腹泻的证型主要有肝脾不和证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证，以健脾和胃、温肾健脾、抑肝扶脾为主要治则，方选痛泻要方加减、参苓白术散加减、四神丸加减。林杨主任医师通过临床实践发现，部分糖尿病性腹泻的患者仍表现糖尿病发病过程中的热象，临床以泄泻、身热口渴、口干欲饮、肛门有灼热感、舌红、脉数为主要表现，用葛根芩连汤加减，效果显著。还有部分泄泻患者表现出糖尿病病程中的寒热错杂，可以用乌梅丸加减。《黄帝内经》提到“邪之所凑，其气必虚”,糖尿病性腹泻的患者，因长期的泄泻，患者胃肠功能差，不能够吸收足够的营养，长期以往会出贫血、维生素缺乏、脱水、酸碱平衡失调甚至病毒感染等并发症。林杨主任医师认为脾胃为后天之本、气血生化之源，健脾和胃是预防糖尿病性腹泻并发症的根本，正如李杲《脾胃论.脾胃盛衰论》说“百病皆由脾胃衰而生也”。但在健脾和胃的同时，要兼顾脾胃为气机升降的枢纽、脾喜燥恶湿、胃喜润恶燥等特性，如《临证指南医案.脾胃门》中所说“脾宜升则健，胃宜降则和”。可以用茯苓、薏苡仁、山药、白术、白扁豆益气健脾，升麻、柴胡升举清阳，枳壳、厚朴行气除痞、引气下行，木香、砂仁、藿香、佩兰、豆蔻、苍术芳香化湿，化湿药易耗伤气伤阴，不可久用，用之可加补气养阴之品。《素问·阴阳应象大论》提到“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。情志是我们在生活、工作中对内外环境变化而产生的认知评价，是脏腑精气在外环境因素的作用下所化生的。它与我们的生理系统、心理系统密切相关。情志具有主观性，不像意识思维对于事物变化做出客观的反应。不同的情景下，情绪反映出的内心情感、外在表情、生理变化及行为活动是不同的。良好的情志不仅能够抵御外邪，还可以促进疾病的痊愈。林杨主任医师通过临床发现，糖尿病性腹泻的患者大多情志不畅，这可能与患者长期控制饮食、反复的监测指尖血糖带来的身心压力有关。有研究发现大部分糖尿病性腹泻患者合并存在情感障碍。因此对于糖尿性腹泻的患者，一方面要心理疏导，帮助患者建立治疗疾病的信心，嘱咐患者转移注意力，适当运动，可以打太极拳、八段锦、郊游等。另一方面用药要疏肝解郁、条畅气机。正如《证治汇补·郁证》“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”,对于肝郁气结的患者，可以用柴胡、香附疏肝解郁，柴胡剂量可以用到24g, 在疏肝过程中注意滋养肝血、防止温燥之品耗伤肝血，用药中谨记肝体阴而用阳，可以用白芍、生地黄、当归等；气为血之帅，气机不畅，不能推动血液运行，瘀血内生，要活血化瘀，可以用红花、桃仁、丹参等，慎用逐瘀破血之品，若用之，可以加养血之品；“见肝之病，知肝传脾”,肝气犯胃，要理气宽中，可以用陈皮、枳壳、砂仁、木香；肝郁日久易化火，要清热泻火，可以用牡丹皮、栀子、川楝子、龙胆草、黄芩等，对于脾胃虚寒的患者，清热药易伤脾胃，剂量要轻，可加砂仁、草豆蔻温中化湿。脾为后天之本，肾为先天之本，脾主运化水液，肾主水，先后天相互滋生，相互影响，互为因果。脾气运化水液，需依赖肾气及肾阳的蒸腾气化及温煦功能，肾主水液代谢，需依赖脾主运化。林杨主任医师认为糖尿病腹泻的患者消渴日久，以脾肾阳虚为本，湿邪内阻为标，处处顾护脾肾之阳，是治疗与预防的关键。治疗上要温肾健脾，化湿止泻，可以用附子理中丸、四神丸、真人养脏汤加减。防护上要指导患者尽量少吃寒凉的食物，冬天要早睡晚起，正如《素问·诊要经终论》中说“十一月十二月，冰复，地气合，人气在肾”。患者，女，77岁，2021年1月5日初诊。主诉：发现血糖升高10余年，反复腹泻3月。现病史：10余年前患者因多饮、多食、多尿、体重减轻，于外院诊断2型糖尿病，予口服药物控制血糖(具体不详)。患者平素饮食不节，亦不规律口服降糖药，血糖控制情况不详。3月前患者无明显诱因出现腹泻，无腹痛，无粘液脓血便，患者先后至外院就诊，查大便常规及肠镜未见明显异常，予对症治疗后，效果差。为求中医治疗至林杨主任医师门诊就诊，症见泄泻，伴脘腹胀满疼痛，神疲乏力，恶寒怕冷，腰膝酸软，口干口渴，纳眠差，小便正常，舌质红，苔白腻，脉濡。中医诊断：泄泻---脾肾阳虚证。应用中医体质量表打分后体质分类：气虚痰湿质。西医诊断：2型糖尿病，2型糖尿病性腹泻。真武汤合五苓散加减，处方：黄芪40g, 附子15g(先煎),白芍30g, 干姜12g, 茯苓30g, 泽泻15g, 桂枝15g, 炒白术40g, 山药30g, 炙甘草6g, 葛根30g, 木香10g, 黄连10g。服药5剂后，患者泄泻明显减轻，10剂后症状基本消失，大便正常，以参苓白术散善后。按：此患者腹泻久治不愈，林杨主任医师用药过程中顾护脾肾阳气，化湿止泻为治则，用真武汤温阳利水，五苓散利水渗湿、温阳化气，香连丸清热化湿，葛根芩连汤清热燥湿、升举脾阳，5剂而有效，10剂基本痊愈。林杨主任医师通过长期的临床实践发现糖尿病性腹泻的患者在辨证论治的同时，要注重患者体质特征，防止用药过程中伤及患者体质。人体是一个整体，疾病的发生发展时刻影响其生理病理状态，单纯的治疗腹泻，而忽视糖尿病腹泻是在糖尿病的基础上发展而来的这一理变化，临床效果一般。应把糖尿病的基本病机，贯穿在糖尿病性腹泻治疗的始终。“见肝之病，知肝传脾”,对于我们医者来说，治疗疾病的同时还要预防疾病的传变，为了预防糖尿病性腹泻引起的并发症要健脾和胃止泻，另外处处顾护脾肾之阳，是治疗与预防的关键。情志在疾病的治疗过程有重要地位，有时良好的情志甚至超过药物效果，注重糖尿病性腹泻患者的情志调节，使其时刻保持乐观、积极向上的心态，对于疾病治疗起到事半功倍的效果。[1] 杨可勤，体质学说在眩晕病治疗中的应用[J].中医研究，2013,26(4):10-11.[2] 王琦.中医体质学说 [M].北京：人民卫生出版社，2005.[3] 国家中医药管理局医政司.24个专业105个病种中医诊疗方案(试行)[S].2011:218-222.
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