【原】经验积累（2023.5.26）：胸部CT说肺占位、气管镜说坏死物阻塞、PET说未见代谢异常，到底是什么？

问诊病例分析：

前言：我们说肺部早期肿瘤的发现最主要是依据胸部CT扫描的结果，如果CT发现有病灶，进一步明确可包括气管镜检查、肺穿刺活检以及PET-CT检查等手段来确定性质。近日有位结友问诊，她是CT检查报告肺部占位性病变，进一步查了气管镜发现右上叶后段支气管内坏死物阻塞，查PET-CT是说双肺少许小结节、条片影代谢未见异常，疑纤维增殖灶。到底是啥？我们一起来看看。

病史资料：

基本信息： 

女 49岁。

疾病描述：

三年前有一次突发呼吸困难，有濒临死亡感。后面开始就有偶尔呼吸困难，嘴麻，晚上睡觉憋气憋醒，会自行缓解。前年断续咳嗽1年，去年咳了8个月，今年也咳嗽至今（去年12月底新冠阳性，祖父因肺癌病故）。2023年4月初在某A医院拍胸CT发现肿物，4月底在某肿瘤医院B医院做支气管镜，没有看到明显肿瘤，但免疫组化和淋巴阳性，内镜医生描述目测像恶性肿瘤。想请求下一步治疗方案。2015年直肠根治术后造瘘，2016年4月手术将造瘘口回闭。5月中旬在B医院做了PET-CT，结果附后。

已就诊医院科室：

某医科大学A医院 呼吸科

某大学肿瘤防治中心 胸外科

某省人民医院 胃肠外科

希望获得的帮助：

2023年4月底支气管镜医生做气管镜3点活检取样，未见癌细胞。但免疫组化上皮+，淋巴+。5月初复诊，医生说像恶性。5月中旬，做PETCT 结果基本正常。请问下一步要怎么办？

影像展示与分析：

先看2023年4月初的影像：

病灶出现，如上图红色箭头所示，但我们发现它位于支气管内部，其中黄色箭头所指的是支气管，表现为部分管腔堵塞。

上图桔色箭头有些像肺血管，绿色箭头示邻近正常通畅的支气管；黄色箭头示被堵塞的支气管；红色箭头示实性结节所在。

桔色箭头疑似血管；绿色箭头示未堵塞的支气管；黄色箭头示部分堵塞的支气管；红色箭头示病灶所在，它的边缘是非常光滑的（结合位于支气管内，所以光滑的壁其实是支气管壁，病灶在腔内）。

桔色箭头所示疑似肺血管；黄色箭头示堵塞的支气管；绿色箭头示邻近仍通畅的支气管；红色箭头示病灶，为实性，位于支气管管腔内。

上图感觉似病灶已经不明显，或者红色冬装所示的夹在期间的是病灶，邻近桔色箭头所示的疑似肺血管；绿色箭头所示是通畅的支气管。但不太妥帖的是桔色箭头所示肺血管感觉有点粗，比它起始部的还粗点。

再看气管镜的检查以及病理结果：

气管镜说右上叶后段外侧支开口肿物。描述为：开口处白色坏死物阴塞。一般这类描述是肺癌伴表面坏死的多见。

气管镜病理示少量支气管上皮组织，见多量炎症细胞及小血管增生，另少量挤压变形的细胞，未见明确肿瘤。

后面是2023年5月中旬复查的影像：

发现原来病灶处绿色箭头所指的支气管均通畅。

管腔内未见明显占位。桔色箭头示肺血管；绿色箭头示通畅的支气管；蓝色与绿色箭头共同所示的区域是前次有实性管腔内占位的地方。

紫色箭头所示的支气管是前次以为肺血管的位置，其实它也是支气管，前次与蓝色箭头所指的支气管一样都是被实性结节堵住的，由于边缘光滑，与肺血管近，当时看着有些像肺血管。

上图清楚显示支气管之间的关系，砖色的上次以为是肺血管的；黄色的是上次正确认为是支气管并伴管腔堵塞的；绿色的是上次也知道是支气管的，而且是通畅的；上图紫色箭头所指的其实像是较前次更为远端处的管腔内堵塞，应该是痰栓，肿瘤是不像的，前次此处没有异常的。

上图同样显示相关的肺血管以及通畅了之后支气管。

我的意见：

我对比了两次CT检查基本上同层面的片子，原来结节应该就是支气管内的痰栓，目前已经没有了，支气管也通畅了，不像肿瘤的。

感悟：

肺实性小结节是影像判断性质的难点，一是因为它小，影像特征还不典型或不明显，从而不容易准确判断；二是如此例这种靠近肺门较近，与肺血管、支气管紧贴着的，有时到底是正常结构还是异常占位，抑或管腔内新生物或痰栓也难判定。但我们对于肺门部的，沿支气管走行方向的、边缘光滑的实性小结节，真的要注意是不是支气管内痰栓，并动态随访观察。结合气管镜以及必要时PET-CT或增强CT来尽可能获得更多信息，从而有更为准确的判断。当然如果按我们一直宣扬的以“风险大小”来决定是否手术干预这个原则的话，如此例这么小的实性结节，边缘光滑，没有显著破坏力和明显侵袭性，适当的随访对比并不至于会延误病情，只是随访观察也是可选项。但这位结友其实在后续交流中告诉我是花了不少钱的，当然结果没事，多花点钱也不是什么大事。而若按有的医生认为恶性可能性大，从而若是较为积极手术，那则是亏大了！幸好、幸好！