急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

概念

• 一种以急性双肺异常为特征的独特类型低氧血症性呼吸衰竭。

• 最早发现于20世纪60年代。当时，在越南外科医院工作的军医称之为休克肺，而普通医生称其为成人呼吸窘迫综合征。

• 后来人们认识到，任何年龄的个体均可发生这种综合征，因此将其改为目前的名称，即急性呼吸窘迫综合征（ acute respiratory distress syndrome , ARDS )。

病因

• ARDS 是一种可由多种病因引起的急性弥漫性炎症性肺损伤。

• 识别并及时治疗 ARDS 对于降低相关高死亡率至关重要。

01 肺内源性

• 严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺等。

02 肺外源性

• 脓毒症、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等。

发病机制及病理生理特点

• ARDS是肺损伤导致弥漫性肺泡损害的后果失控炎症反应。

N Engl J Med ,2000,342:1334-1349

• 基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。

• 病理生理特征

01 肺容积明显减少

——肺泡水肿

——肺间质水肿压迫远端细支气管

——肺泡表面活性物质的消耗或不足

02 肺顺应性明显降低

——通气／血流比例失调

03 肺内分流和死腔样通气

临床表现

01 临床特征

• ARDS患者既表现出ARDS本身的特征，也表现出诱发事件引起的特征。然而，这些表现的特异性很低，以致疾病往往到进展时才被诊断。

• 急性呼吸窘迫综合征的表现——如果患者在诱发事件后6-72小时内，出现进行性呼吸困难症状、氧需求增加和胸部影像学检查显示肺泡浸润，应疑诊ARDS。

02 病史与体征

• 患者通常会在诱发事件后6-72小时（或长达1周）内出现呼吸困难与动脉血氧饱和度降低。

• 体格检查可能发现呼吸过速、心动过速和弥漫性湿啰音。严重时可能出现急性意识模糊、呼吸窘迫、发绀和出汗。

• 咳嗽、胸痛、哮鸣、咯血和发热的症状不一定都存在，主要取决于基础病因。

诊断标准

• 实验室检查——不具特异性

• ARDS 的影像学表现不定，取决于疾病严重程度。初始胸片通常显示双侧弥漫性肺泡阴影，伴重力依赖区肺不张。

ARDS的柏林定义

治疗

• 原发病治疗

• 支持治疗

01 合理使用镇静剂和NMB

02 血流动力学管理

03 营养支持

04 控制血糖水平

05 快速评估和治疗医院内肺炎

06 预防深静脉血栓形成（ DVT ）和胃肠道（ GI ）出血低氧血症治疗

07 镇静和镇痛在一定程度上对 ARDS 患者有益，因为可以改善机械通气的耐受性并降低氧耗量

08 一项研究中7例危重症患者使用吗啡后，静息能量消耗和总能量消耗分别降低了6％和8.6%

09 推荐意见13：对机械通气的病人，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别： B 级）

10 对机械通气的病人应用镇静剂时应先制定镇静方案，并实施每日唤醒

11 以 Ramsay 评分3~4分作为镇静目标

• 常规氧疗

• 机械通气 无创/有创

• ECMO

◆ 糖皮质激素的应用

01 对于以下患者，可给予糖皮质激素：

02 对于以下患者，通常不应给予糖皮质激素：

◆ 低氧血症的处理

01 使用高吸入浓度

02 减少氧耗量

03 改善氧输送

04 提供机械通气支持

◆ 辅助供氧

◆ 无创通气（NIV）

• NIV的禁忌症

01 神志不清

02 血流动力学不稳定

03 气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足

04 脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩

05 上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术

06 危及生命的低氧血症

◆ 有创机械通气

• 推荐意见7：对病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30~35cmH20。（推荐级别： B 级）

◆ 自主呼吸

◆ 肺复张

• 推荐意见8：可采用肺复张手法促进病人塌陷肺泡复张，改善氧合。（推荐级别： E 级）

◆ 辅助措施

◆ 液体管理

◆ 研究中的药物

总结

• 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）是一种死亡率较高的肺损伤。机械通气是主要治疗方法。

• 关键性支持治疗包括：合理使用镇静剂、严密的血流动力学管理、营养支持、血糖控制、快速评估和治疗医院内肺炎，以及预防深静脉血栓形成（ DVT ）和胃肠道（ GI ）出血。

• 液体管理至关重要一一在早期充分液体复苏保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理。

• 激素治疗。

• 其他药物均非常规治疗一进一步关注。

——ARDS 诊断治疗指南（2006)

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