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喻德洪教授是我开始进入肛肠界后就一直仰慕的前辈之一。我知道喻教授的大名是在1985年，当时在医院的资料室看到了喻教授编写的《肛肠疾病问答》，是一本32开本的内部印刷本（后来见到了正式出版的同名书籍）。初次见到喻教授是在1985年10月。那次喻教授在南京空军气象学院作专题演讲会，有部队的大客车接我们几个大医院的医生去听他的讲课。 那时的南京空军气象学院在江宁，空军气象学院的大门口是宁溧公路，大门口进去几十米就是大礼堂，也是那次演讲的会场。在礼堂门口有铅印的文字资料，好象有5～6页16开纸的大小，让人感觉很正式。因为那时的资料大多是油印的，很少有铅印的。喻教授演讲时是穿着军装的，身材高大的他，腰板挺直，面容看起来只有50多岁。演讲时精神饱满，面带微笑，讲话语速比较快而连贯，说话简洁明了。喻教授演讲时使用了大量的老式卡片式的幻灯片，都很精美，好象看得出是二军大电教室做的。演讲的内容有三个方面，一是关于出口梗阻性便秘的。那时直肠前突、耻骨直肠肌痉挛综合征、会阴下降综合征、直肠孤立性溃疡这些疾病的诊疗知识在国内都是全新的知识，还有排粪造影我还是第一次听说。喻教授讲授了这些病的概念与诊断、治疗，还有自己的治疗经验。那时耻骨直肠肌痉挛国外开展还很少，喻教授已经做了几例，在演讲中他展示了他的病例，还说国外名家对此很感兴趣。演讲的第二部分内容是喻教授在国外交流的照片，播放了大量的在国外医院、大学参观，与国外同行交流、与名家合影的照片，让我第一次直观地了解了一些国外医院的风貌、医疗、研究等。演讲的第三部分内容好象是关于造口的，是在长海医院培养造口师等的事。会上喻教授还透露他喜欢看书和听古典音乐。 以后经常拜读喻教授的论文与著作。他写的东西条理清晰，层次分明，逻辑严密，语言简洁，通俗易懂。知识点不少，但字数不多，让人读起来很轻松。喻教授的写作风格是我一直比较喜欢的那种，为此我经常向我的学生们推崇读喻教授的著作，可以用较少的时间、精力学习与掌握同样的内容。 2007年喻德洪教授和张东铭教授来南京开会，住在状元楼宾馆。我院的朱秉宜教授知道后，要我晚上开车带他去状元楼宾馆去看望他俩。老朋友见面自然是非常高兴。一见面喻老就说：“多少年没有见面了，那次（注：1977年在我院召开的全国中医肛肠会议）在你们医院开会时，我们俩（喻和张）还是列席代表，连正式代表还不是。”后来朱老跟我解释，那时开全国会议每个省、市只有二个正式代表名额，列度代表也不多，代表名额由当地专业学会讨论决定。因为宾馆不好安排，所以开会前都要提前联系落实好，不然安排不了床位。报到时代表来时都要带着单位介绍信的，好象住宿需要的。推算起来，那时喻老也有51岁了，尽管那时他没有上海市正式代表的名份，但即使那时有全国学术会议代表名份的人，最终未必能取得象喻老这般成就与名望。可见实力（学术水平）、实绩最终决定了喻老这么高的影响力。 我个人与喻老并无深的交往，大都是在学术会议上见面时向他问个好。喻老经常会问你叫什么名字，我告诉他我叫史仁杰，喻老马上说，南京的，我知道你。07年在深圳开会的时候，喻老看直起来仍很精神，但一边腿走路已经不方便了，据说不久前发生过骨折。以后也多次在会议上向他打过招呼，但再次跟他见面时他已经记不住前面见过面的事了，还要问你是谁？
昨晚，查看并整理了一下喻老的一些书籍、文章及介绍喻老的相关文章，想写一些东西来纪念这么一位我一直很敬重的前辈，并让更多的后学者知道喻德洪教授这个人，知道喻德洪教授一生为肛肠事业做了多少事，作了多大贡献。 喻德洪教授，上海第二军医大学长海医院外科主任医师。1926年4月出生，湖北汉口人。1951年毕业于四川成都华西协和大学医学系。曾任中华医学会外科学分会肛肠外科学组顾问，国际大学结直肠外科学会会员，中国外科年鉴编写顾问，中国造口联谊会主席，世界肠造口治疗师协会、国际造口协会及亚洲造口协会会员，并兼任国内20多家医学杂志的顾问、副主编及编委。自1993年起享受国务院颁发的“政府特殊津贴”，曾获军队科技进步一等奖1次，二等奖2次，三等奖多次。担任主编、副主编及参编出版著作34 部。 喻教授从医66年，曾在国内率先开展用外科方法治疗慢性难治性便秘和肠造口康复治疗，1988年由喻教授牵头成立了上海造口联谊会，现全国已有33个城市成立了造口联谊会，并在上海长海医院院内首建造口博物馆。博物馆己拥有7个国家的100多种造口器材。来自于13个造口公司，接待了国内、外友人300余人次，如台湾，香港、日本、英、美、澳、丹麦、加拿大等的造口者及医护人员；参观的造口者每年约300人次；受到国内外同行，特别是造口患者对国内自行创造简易的造口器材更是称赞。此外馆内存有二件世界造口界的珍品。一件是肠造口治疗之父Turnbull医生亲笔书批注的肠造口手术图谱的校样本，该书于1967年正式出版，30多年后它仍然是结直肠外科医生的标准参考书，该书由Turnbull医生的儿媳代表全家赠送。二是世界上第一位肠造口治疗师Norma Gill最后穿过的白色工作服，其上附有她的名字，克里夫兰医院符号及肠造口治疗师(ET)的标记。该珍品由前国际造口协会主席Kenneth Aukett代表Norma Gill全家所赠送。由于喻教授对中国造口事业发展的贡献，受到了国内外同行的广泛赞誉，他被称为“中国造口康复治疗之父”。 他对肛管及大肠疾病的治疗自成体系，参加编写第五版及第六版《黄家驷外科学》的肛管直肠疾病章节。据不完全统计，他在国内外发表学术论文百余篇，出国讲学及参加国际学术会议24次。 2000年喻教授在荷兰荣获国际造口协会职业奉献奖。该奖是每三年一次，第一位是在1994年由英国著名肛肠外科教授Brooke获得，他是回肠造口的先驱者；第二位是在1997年由英国Young教授获得，他是泌尿科教授，对尿路造口有特殊贡献；2000年喻德洪教授是第三位获得者，由于他在1988～2001年先后在中国20多个省、市建成26个造口联谊会大大推进了中国造口事业上的进展，为造口人士献爱心。据说这是造口事业上的一个荣誉大奖。 下面再简单摘编一些喻德洪教授既往发表的文章内容，让大家领略一下喻老的文笔，学习一些东西，感觉喻老写的东西对后学者至今仍有很好的指导意义， 一、痔 痔是一个古老的常见病，自19世纪以来，众多学者对痔做了大量的研究，逐渐形成两种观点。一种认为痔是直肠下端或肛管的末稍静脉由于各种原因发生扩张或曲张，形成隆起的静脉团，是血管本身的病变。这种观点曾被广泛接受，成为传统的认识。另一种观点认为痔是肛垫发生病理性肥大和移位所致。这种观点近年为更多的学者所承认，而替代了传统的看法。肛垫是位于直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体。其功能是协助肛管括约肌，完善肛门的闭锁，起到水龙头的垫圈作用。内括约肌连同盆底有关肌肉纤维向下延伸成为Treitz肌(或称肛门皱皮肌)，与夹杂的结缔组织形成支持悬吊结构，间隙内充斥丰富的血管丛，类似勃起组织。1962年Stelzner称之为/直肠海绵体。早在19世纪Virchow就认为痔是勃起组织的间变形式。在肛管左侧有1处，右侧有2处的肛垫较肥大，大致和直肠上血管的终末支位置相当。1919年Miles曾提出直肠上静脉的终末支发生病理性扩张即形成痔，即所谓原发性母痔。其实直肠上动静脉终末支均位于直肠壁肌层的外面，并非直行于粘膜下，由其分出的众多穿通支经肌层及粘膜下间隙汇入肛垫的纤维间隔之中，所以痔和直肠上血管的末端并无直接关系。门静脉高压症可合并直肠静脉曲张(rectal varices)，但不是痔，故应走出以前认识的误区。这种概念和以前对痔病因的认识并无矛盾，肛垫由于便秘，腹压增高等原因反复向远侧移位，其中的纤维间隔可逐渐松弛，直至断裂，并伴有静脉丛瘀血、扩张、融合，甚至夹杂细小的动静脉瘘，最后形成痔。 其次是关于痔的临床概念。肛垫是直肠末端的正常组织结构，而非病变，但如发生经常性的和过多的移位，继发支持悬吊结构断裂，静脉丛瘀血扩张，如此形成恶性循环，则发展为病理性改变。痔的临床特点是常常无症状，患者只有出现症状后才去就医，而被诊断为痔。痔是个病理概念，但临床上所说的痔实际上是有症状的痔。从这个意义上讲，一些认识应进一步澄清。肛垫是正常的组织结构，有其生理功能，肛垫发生病理改变后成为痔，痔是一种病，即使不出现症状，也应属于病态，为了把问题说清楚，英国著名的肛肠病学专家Keighley认为有症状者应称为痔病，这有助于明正视听。 痔既然有其明确的定义，所以在诊断时必须和其他肛门疾病及其并发症相区别，特别是切勿遗漏直肠癌的存在或二者并存，然后再判断痔的分类及分度，目的是为了治疗。 对于痔的外科治疗，认识已趋于一致。无症状的痔无需特殊治疗，但必须养成良好的排便习惯和个人卫生。对有症状的痔的治疗的目的是消除或缓解症状，主要是纠正病理生理性改变，而不是根治有病理改变的肛垫。因此应尽可能采用非手术方法消除症状，包括改变饮食结构、多饮水、多进膳食纤维、保持大便通畅、温水坐浴等。肛门栓剂、软膏等可酌情使用。近年来国外常用的肛管上皮保护剂复方角菜酸脂对Ⅰ、Ⅱ度内痔效果良好。使用含皮质激素的栓剂和软膏是不恰当的。出血明显的痔，硬化剂注射仍不失为一种简单而有效的方法。对于有并发症的外痔，Ⅲ度、Ⅳ度内痔，以及混合痔可以考虑手术治疗。手术方法较多，如激光、冷冻、胶圈套扎、切除等都可根据医院的条件和医生自己的经验选择应用，但应明确不是/根治痔的病理结构，无论采用哪一种外科方法，都不要破坏过多的肛管覆盖，尽量保留更多的正常组织及肛垫。 由于肛垫在控便过程中发挥着重要作用，从保持肛垫和肛管黏膜完整性的角度出发，应该强调非手术治疗。若手术治疗，应以不破坏或尽量少破坏肛垫组织为原则。 吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）近年在临床得到广泛应用。值得重视的是，目前PPH手术适应证的掌握不够严格，手术操作不够细致，术后的并发症较多。近期文献报道，术后个别患者出现吻合口出血；其他严重并发症还包括直肠阴道瘘、直肠穿孔、盆腔及腹膜后重度感染等。我认为，PPH只适用于严重脱垂性环状内痔，Ⅰ～Ⅱ期内痔不宜采用。 二、肛瘘 肛瘘是常见的肛门直肠慢性炎性病变，对于低位肛瘘，各种治疗方法均有良好的疗效，但高位复杂性肛瘘仍是肛肠外科治疗的难点之一。存在的问题：（1）复发率高；（2） 并发症、后遗症较多，最严重的是损伤肛管外括约肌深部及耻骨直肠肌引起肛门不完全或完全失禁。任东林认为，鉴于高位复杂性肛瘘的特殊性和肛门自制功能的重要性，“带瘘生存”可作为治疗的选择之一。 肛瘘术前诊断需明确的两个关键问题是：（1）发现内口；（2）确定瘘管与肛门内、外括约肌和肛管直肠环的关系。以往常用的检查方法是直肠指诊、肛门直肠镜检查、探针检查和D 线造影等。但当瘘管位置较高、或多支管道弯曲相通时，这些检查不能准确地做到定位诊断。近年来，一些新的技术已应用于肛瘘的术前诊断。（1）超声内镜：有报道其对已经愈合的内口定位优于Goodsall规律和传统的检查方法。（2）螺旋CT三维重建技术：能够通过直接扫描获得的断层CT图像判断瘘道附近结构受侵犯的程度，可清晰地显示瘘道形态、长度、边缘及走行等立体信息，给外科医师提供最直观的资料。（3） 磁共振成像（MRI） ：MRI软组织分辨率高，能直接三维成像，显示肛瘘瘘管的走行及与括约肌的关系。MRI肛瘘分类标准：Ⅰ级：简单线形括约肌间瘘；Ⅱ级：括约肌间瘘伴脓肿或伴继发性瘘管；Ⅲ级：非复杂性经括约肌瘘；Ⅳ级：经括约肌瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管；Ⅴ级：经肛提肌或肛提肌上瘘伴或不伴继发性脓肿。（4）过氧化氢增强腔内超声（HPUS）：HPUS与传统经肛管腔内超声（TAUS）对瘘管分类的超声诊断准确率分别为91%和63%，对内口位置的判断准确率分别为72%和44%。 内口处理成功与否是肛瘘手术成败的关键。通常情况下，切开内口并建立通畅的引流通道，是最简单和有效的方法。与传统的挂线术比较，经肛直肠黏膜瓣内口修补术（TRAF）具有创伤小、痛苦少、不切开肛管括约肌，因而无大便失禁风险的优点。Ortiz等提出的TRAF 加瘘管剔除术，在TRAF的基础上，通过切除外口和瘘管管壁瘢痕组织进一步降低了术后的复发率。临床治疗的结果表明：93%的患者获得痊愈，仅7%出现肛瘘复发，8%的患者有不同程度的括约肌功能紊乱。 三、肛裂 过去认为损伤和感染是肛裂的病因，目前认为高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良是原发性慢性肛裂的真正原因，肛裂的本质是缺血性溃疡。其治疗的重点在于减轻肛门内括约肌痉挛和降低肛管压力，治疗的方法仍以药物及手术治疗为主。 常用的肛裂治疗药物可分为硝酸酯类和钙通道阻滞剂，故又称为化学性内括约肌切开术。硝酸甘油在平滑肌和血管内皮细胞内代谢释放出NO，而NO是重要的内皮舒张因子。局部使用硝酸甘油能松弛肛门括约肌、缓解痉挛、减轻症状，并能松弛血管平滑肌、舒张血管、增加肛管局部的血供，促进溃疡的愈合。局部使用硝酸甘油能很好地解除肛管括约肌痉挛，而不影响肛门的控制功能。与手术括约肌切开术比较，化学性括约肌切开术是可逆的，不会造成肛门自制功能障碍，患者无痛苦，易于接受，使用方便。 但对于一些反复发作、药物治疗失败的患者仍然需要手术治疗，手术包括肛管扩张术和肛门括约肌切断术。肛管扩张术主要适用于新鲜肛裂，经通便和换药未愈的患者；对陈旧性肛裂以及并发肛窦炎、肛乳头肥大或前哨痔的患者并不适宜。由于肛门内括约肌切断处伤口愈合缓慢，在肛裂基底部的后正中切断内括约肌，或同时行肛裂切除术，现已为内括约肌侧方切断术所替代，成为肛裂的首选手术方法。 四、慢性非特异性便秘 便秘是临床常见的症状，多数便秘患者可经药物治疗治愈或改善症状，少数为难治性。仅部分患者经手术治疗效果较好，因此要严格掌握慢性非特异性便秘手术治疗的适应证。 结肠慢运输型便秘为结肠运动迟缓的功能性病变，仅10%保守治疗无效的患者需要手术治疗，只有对于病程在2年以上、结肠运输时间超过3d、应用保守治疗效果差或无效至少1 年以上，患者有强烈愿望时才考虑进行手术治疗。 出口梗阻性便秘中直肠前膨出的手术适应证为：(1)直肠前膨出排粪造影直径超过或等于4cm；（2）直肠前膨出时排粪造影可见钡潴留，钡剂不能或只能部分排空；（3）直肠和（或） 阴道症状长达12个月；（4）需用手指经直肠和（或）阴道和（或）会阴部支持协助直肠排空。 慢性非特异性便秘首先选择非手术治疗，只有非手术治疗失败才考虑手术治疗。手术后还要重视多吃有纤维的食物（15～20克生纤维）、多饮水（2～3L/d）及多运动（日行万步）。 目前认为便秘手术疗效以慢运输型便秘较好，而出口梗阻特别是直肠内套叠者较差。其原因与出口梗阻型便秘通常不是单一因素所致有关，如直肠内套叠常合并直肠前突、肠疝等，单纯针对其中某一因素并不能解决全部问题。 五、直肠脱垂 直肠脱垂是指肛管、直肠、甚至乙状结肠的黏膜或全层向下移位、或翻出肛门外的一种疾病，常见于3岁以下儿童和60岁以上成人。其病因有滑动性疝学说、肠套叠学说和盆底组织肛管松弛无力学说等。 直肠脱垂的外科治疗以注射疗法和手术为主，手术的方法已有百余种，采用何种手术方法一直存在争议，总的术式选择原则是要因人因病以及手术方式本身的优缺点而异。20世纪80年代以前，由于肠道准备方式的不完善，缺乏有效的抗生素以及吻合技术方面的不足，结直肠切除术常伴有比较高的手术并发症。因此，不进行肠管切除的直肠折叠术以及各种直肠悬吊术最常用。尽管这些方法简单、安全，但效果欠佳，并且术后常出现肛门部或悬吊部位狭窄、肠梗阻、肠壁慢性穿孔和感染等并发症。近年来，随着结直肠手术安全性的提高，更倾向于进行根治性较强的手术，如对全身状况比较好的中青年患者采用经腹直肠乙状结肠切除、直肠固定术，对年纪较大、手术耐受性较差的患者行经会阴直肠切除术等。经腹手术方式简单，术后吻合口瘘的并发症发生率低，对直肠脱垂的纠正效果确切，复发率低。经会阴直肠切除术虽然创伤较小，但手术比较复杂。 近年来，腹腔镜外科技术发展较快，经腹腔镜可以完成直肠脱垂悬吊、固定术，甚至部分乙状结肠、直肠切除术。Kairaluoma等报道腹腔镜直肠脱垂修补术技术可行，死亡率和并发症发生率与传统的开腹手术相近。腹腔镜手术的主要优势在于住院时间的缩短和术中出血量的减少。腹腔镜直肠脱垂修补术还可减少晚期并发症的发生率和再次手术的可能性。根据短期随访时间的结果，腹腔镜手术并没有增加直肠脱垂的复发率，但还需要长期的随访结果证实。 六、肠造口 （一）肠造口术前准备的目的 由于肠造口手术的特殊性，术后患者的躯体和心理都将会发生明显的变化。除常规的一般准备外，术前的造口定位和心理关怀显得尤为重要。 1、 选择合适的造口位置：肠造口者评估造口手术的效果，主要有两个方面，一为原发病是否治愈，这取决于疾病的早期诊断和治疗；二为造口者自我护理结果。自我护理的好坏，除了取决于主观上造口者对造口护理的认识、造口治疗师对造口者的指导程度外，还取决于客观上造口位置是否妥当，造口位置极大地影响着造口者自我护理效果。主观上的因素随着术后时间的延长，患者自我努力和调整及造口治疗师的长期随访，能不断地得到完善。而客观上的因素很难改变和调整，除非造口出现严重并发症，否则造口位置不会更改，而不良的位置将长期影响造口者的自我护理。据长海医院造口门诊统计，造口周围皮肤炎和造口旁疝是最常见的两类造口并发症，其发生均与造口位置的选择不当密切相关。临床上有些医务人员不太重视术前定位，只是术中取出一段结肠或回肠袢，在腹壁上作一造口，影响术后造口袋的黏贴，并增加术后造口并发症发生的机会，不利于患者术后的康复。 2、帮助患者克服心理障碍：由于造口术改变了患者的排便方式和身体外形，对患者的肉体和精神都是沉重打击。社会对肠造口者的偏见及患者对造口知识的匮乏，不可避免地使心理产生微妙的变化，可表现为抵触、恐惧、绝望、疑虑、紧张和焦虑心理及抑郁反应等。这些异常的心理改变都将影响患者对手术的接受和术后的康复，严重者因惧怕肠造口而延误或放弃治疗。术前应根据患者各自不同的心理问题采取不同的方法，同时与患者家属沟通，了解其心理，给予适当的支持和鼓励，使患者保持最佳身心状态接受手术治疗。 （二）造口定位的基本要求 1、患者能看清楚造口：患者取不同体位时都要求能看清楚造口，尤其是半卧位、坐位、站立位。造口作为患者身体的一部分，需每日进行护理，患者看清楚造口是参与自我护理的关键。如肥胖患者造口被腹部脂肪堆挡住无法看到造口时，即使术后体力恢复，生活基本自理，但造口护理的问题仍将困扰患者并增加造口者家人的负担。部分患者不得不借助于镜子看清自己造口后再护理，自我护理难度大，镜中造口方向与实际造口方向相反，患者需要较长的时间去适应。 2、造口周围皮肤平整：现阶段造口处排泄物收集方式主要还是黏贴造口袋，造口袋通过有黏性的底板固定于身体的某一个位置。在选择造口位置时应使造口位于平整的皮肤中央，皮肤健康、无凹陷、瘢痕、皱褶和骨性突起。当皮肤不平整时，底板不能紧贴皮肤，粪水易渗漏。皮肤存在脱屑、感染时，底板黏性受影响。因此避开不健康和不平整的皮肤是延长造口袋使用时间的关键。 3、造口位于腹直肌处：选择造口位置的同时需要考虑手术后并发症的预防。造口人为地使腹壁多了一个薄弱处，随着术后时间的延长，再加上有腹内压增高的外因影响，如慢性咳嗽、排尿困难、重体力劳动、经常抬举重物、腹水等，腹腔内活动度大的内脏，如小肠、大网膜通过造口的薄弱处易突向体外，形成造口旁疝。造口旁疝是造口常见的并发症之一，随患者生存期的延长，造口旁疝的发生率有上升趋势。造口开口于腹直肌处可预防造口旁疝的发生。 4、尊重患者的生活习惯：造口者要象正常人一样生活，回归社会。因此，在不影响治疗的前提下，应尊重患者利益，以患者的需要而定位。造口定位一般由专职造口治疗师或有经验的护士执行。肠造口位置确定后，患者必须试戴造口袋，以评估造口位置的合理程度。造口治疗师根据患者的试戴效果，再将造口位置优化调整。 （三）肠造口者术前心理状况的分析和心理准备 1、造口治疗师的术前访视：在国内的一些肛肠治疗中心，造口的术前定位已受到造口治疗师或造口护士的重视，但对于造口者术前心理状况的分析和心理干预并没有得到充分开展。患者对肠造口术从抵触到接受，有一个逐渐转变的过程，造口治疗师的术前访视，应使患者及其家属认识到肠造口术是合理治疗方案中不可缺少的一部分；同时使患者了解造口常识、造口器材、造口术后的排便状况、造口者术后的生活状况以及社会关心造口者的现状，知晓造口术仅仅是将排便的出口改换了位置，肠造口是正常肛门的变位，对肠道功能和其他系统的功能无大影响。只要做好肠造口的日常护理，就对生活、社交、工作无妨碍，让患者从心理上消除顾虑，愉快地接受肠造口术。 2、试行造口访问者访问制度：造口访问者是国外解决肠造口者术前心理障碍的一项成功经验，从我院试行情况看，造口访问者的术前访问是指一位曾有造口手术经历的患者，访问一个新的即将进行造口手术的患者。通过患者间的相互帮助、情感支持、心理交流等方式，帮助新近接受造口的患者尽快在生理、心理、社会等各方面恢复健康。造口患者在心理和日常生活方面的困惑与问题，仅仅靠医护人员的帮助是远远不够的。对造口患者来说，他们或许需要来自与自己有相似经历并在各方面调整较好的患者的现身说法，并得到他们的帮助。由于造口访问者能以自己的亲身经历，在很多方面与接受访问的患者沟通、交流，他们的出现，对造口患者重建自信、努力克服造口康复中的一些困难，无疑是十分有益的。 （四）肠造口的手术操作 一个永久性的造口好坏直接关系到患者术后生活质量的高低，再好的肠造口治疗师也不可能弥补一个制作不良的造口所带来的不便。尽管造口手术并不困难，但是要完成一个制作完美、术后并发症少的造口并非易事。造口手术必须注意以下几个方面：（1）必须选择血供正常的肠段，在剪裁乙状结肠血管和修剪造口周围组织时，注意保护造口肠段血供，特别是直肠癌手术时，由于强调在肠系膜下动脉根部结扎肠系膜下动、静脉，故要注意保护乙状结肠的血管弓，以保证造口结肠的血供，如果血供不佳必然会发生造口坏死、狭窄、回缩等并发症；（2）传统的结肠造口是将结肠直接从腹膜内戳孔引出体外，这对于生存3年以上的患者，造口旁疝的发生率几乎为100%，故应选择腹膜外结肠造口，将结肠从腹膜外作一隧道引出，患者术后造口旁疝的发生率会明显下降；（3）造口皮肤切口不宜过小或过大，一般以能通过2个手指为宜，过小可能发生造口缺血坏死、造口狭窄，过大则造口旁疝、造口脱垂的发生率高；（4）造口应高出皮肤2cm，造口过平其术后护理困难，造口周围容易渗漏，造口周围皮炎发生率高，而高出皮肤的造口对于部分术后体重增加的患者，不至于使造口过分内陷而导致造口护理困难。另外，造口在手术后即可一期开放，只要处理合理，造口的存在并不影响切口的愈合。 （五）选择合适的造口器材 造口患者最大的顾虑在于造口以后粪便不易控制，影响正常的社交、生活和工作。近年来，造口器材的改善使这一顾虑得到根本解决。目前的造口器材密封性好，不易渗漏，无任何气味，而且与皮肤的相容性好，可以长期使用，造口周围皮炎的发生现已明显减少。对于一期开放的造口手术，宜选用两件式造口袋，在术后可以打开造口袋观察造口变化而不必每日更换造口袋，但两件式造口袋价格相对较贵，长期使用，患者的经济负担比较重。待造口完全愈合，可选用一件式造口袋，如果使用得当，一只造口袋可使用3～5日 左右，一般患者均能承受。如果造口凹陷，周围皮肤高出造口平面，可以采用垫高式造口袋，该造口袋具有凸出的底座，粘贴后可在周围保护层减少周围皮肤刺激。对于皮肤不平者，可选用造口防漏膏填平造口周围皮肤，然后再粘贴造口袋，但是对防漏膏过敏者不宜使用。 （六）结肠造口的灌洗 结肠造口灌洗的基本原理是将温水注入造口内，刺激结肠运动，以便在短期内排空结肠内容物，达到清洁肠道的作用。灌洗后患者常在24～48小时内无大便排除，因此无需用造口袋，只要在造口处放一块纱布或棉球即可。长期进行结肠造口灌洗不会破坏肠道微环境和损伤结肠黏膜，且安全、简单易学、价格经济，适合于大多数造口患者。 结肠造口灌洗需要注意的问题是：（1）结肠憩室、结肠炎、放疗后的患者不适合行结肠造口灌洗，因为灌洗过程中可能并发结肠穿孔；（2）有严重心肺疾患的患者，灌洗过程可能诱发心衰，应用结肠灌洗必须慎重；（3）注意灌入水的温度，一般以37～39℃为宜，水温太低可能诱发肠痉挛、腹痛，水温太高可能烫伤肠黏膜；（4）灌入水量一般在1000ml左右，但是首次灌入应适当减少，以便让患者能够适应，然后逐渐增多，一般当患者造口有气体排出或患者感到不适后即应停止灌水；（5）造口灌洗最好有专业人员指导，待患者完全掌握后再独立进行，而且应经常随访以达到减少并发症的目的。 结肠造口灌洗可以提高患者生活质量，但由于耗时太长而未得到广泛应用。O’Bichere等报道应用硝酸甘油溶液（0.025mg/kg）灌肠使胃肠道平滑肌松弛，从而加快粪便的排出、缩短造口灌洗时间，其对15例患者分别给予自来水和硝酸甘油溶液灌洗30次，自来水灌洗组液体流入时间和完成灌洗时间较硝酸甘油溶液灌洗组长；痛性痉挛发作率和头痛发生率硝酸甘油溶液灌洗组为93%，自来水灌洗组则为7%；但粪漏发生率和满意度两组间差异无显著性意义。由于头痛发生率高，因此硝酸甘油溶液灌洗法未得到推广。 盲人造口灌洗并不困难，一位60岁女性盲人直肠癌患者行乙状结肠造口术时，美国癌症协会自愿者造口诊所的护士首先让患者了解各种造口器材，然后设计一种模板指导患者准确粘贴皮肤胶片，护士用一根带子标记灌洗袋，使患者能够准确地将温水注入灌洗袋标记的水平，通过掌握阀门来感知水的灌入和是否灌完，最后这位患者掌握了造口灌洗。 （七）造口并发症的预防和治疗 尽管造口是一个较为安全的手术，但是造口并发症并不少见。Duchesne等对164例造口患者经过3年随访发现，25%的患者发生造口并发症，39%的造口并发症发生在手术后1个月内，包括脱垂（22%）、坏死（22%）、狭窄（17%）、皮肤刺激（17%）、感染（5%）、出血（5%）、回缩（5%）等，而且经过多因素分析显示，肠造口治疗师的治疗可以降低造口的并发症。尽管国内对于造口后的并发症尚无系统的随访资料，但是，在临床实践中上述并发症均可遇到。如造口坏死、造口狭窄等并发症常与手术处理有关，如果手术能够认真操作，可以减少其发生率，而且这些并发症发生后有的需要重新手术，再做造口。造口皮肤刺激是一种比较常见的并发症，主要与患者造口袋的选择、佩带不当有关，部分与造口回缩、造口脱垂等并发症有关，但是造口周围炎的患者只要经过正规处理，一般能愈合。随着肿瘤患者生存时间的延长，造口旁疝的发生率明显升高。 1、造口旁疝的诱发因素 患者相关因素包括肥胖、老年、营养不良、恶性疾病、阻塞性肺部疾病、尿路阻塞疾病及应用激素等。手术相关因素包括造口位置的选择和造口方式。手术后因素包括造口旁处感染、手术后腹胀或腹水、放疗、体重增加及早期或过早劳动等。 2、造口旁疝的类型 (1)真型造口旁疝：最多见，占90％；(2)造口间疝：多合并脱垂；(3)皮下脱垂；(4)假性疝：极少见，由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤所致。见图1。
3、造口旁疝的危害 (1)疝囊内容物反复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，破坏了造口器材的密闭性．引起漏出和造口周围皮炎；(2)造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活；(3)致肠功能不全，增加护理困难；(4)腹部疼痛；(5)肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低；(6)增加患者心理负担。 4、造口旁疝的治疗 （1）非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先应采用非手术治疗，80％的患者应采用非手术治疗。治疗方法常采用特制腹带或弹性腹带治疗，可减轻脱垂症状。 （2）手术治疗：10％～20％的患者需要手术干预治疗。 手术适应证：(1)嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术适应证；(2)原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝；(3)疝的存在妨碍佩带造口袋或灌洗；(4)原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意：(5)疝颈过小复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险；(6)造口旁疝巨大，严重影响体形外观；(7)相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口。 手术禁忌证：(1)心肺功能差，不能耐受全身麻醉和手术；(2)肿瘤复发亦不适合手术。 手术方式：(1)原位修补法：适合较小的造口旁疝。该法缺点是复发率较高(65％)，大的造口旁疝效果差。注意事项：术中钳闭造口，防止污染；术中和术后使用抗生素预防感染。(2)造口移位加缺损区域缝合修补：适合大多数需手术的造口旁疝，特别是伴有造口回缩的患者。该方法疗效确切，成功率为69％，多数医师认为造口移位是最可靠的修补法。主要缺点是手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生的可能。 （3）开放补片修补：补片材料的出现极大的促进了疝修补治疗的进步，适合大多数需手术的造口旁疝。见图2。开放补片修补疗效好，成功率可达95％，在各种修补手术中成功率最高。注意事项：补片为异物置入．应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生。
（3）腹腔镜补片修补：随着修复材料和钉合器械的进步，腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好的效果。其主要优点在于手术创伤小、恢复快、操作相对简单、疗效确定，但手术应注意预防感染。术中如果发现腹腔粘连严重，可能需中转开放补片修补。 术后注意事项：术后3个月不宜体力劳动；早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗；补片修补术后出现浆液或血肿，应穿刺抽液并加压包扎。 以上是我匆匆的整理的一些东西，内容并不全面，只是让大家管窥喻德洪教授的学识。 喻德洪教授千古！ 2017年10月19日 |
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