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续前 三、改善局部血循环的痔注射疗法 603消痔液注射疗法 本疗法以"603"消痔液注射疗法为代表，是由江苏省中医院和江苏省中医研究所共同研制而成。
药物配制：据古籍记载，乌梅性味虽为酸涩，有敛肺清肠之功，但尚有"去痹利筋脉"的作用。本疗法即针对痔的病因病机系"血脉不行"而采用乌梅"去痹利筋脉"的作用而制成注射液治疗痔核。但因乌梅原药质量不易控制，故改用乌梅主要成分枸橼酸配以盐酸普鲁卡因制成注射剂。其处方是：枸橼酸粉剂0.5g、盐酸普鲁卡因粉剂1.0g、加水100ml。制法：取枸橼酸加注射用水溶解，制成50%溶液，再加1%针用活性炭搅匀，煮沸15分钟，抽滤脱炭，另取盐酸普鲁卡因加适量注射用水溶解，两药合并，加注射用水全含量，搅匀，滤到澄明，灌封。100℃灭菌30分钟，含量每ml枸橼酸5mg，PH2.5-3.5。
治疗方法： ⑴初、二期内痔取"粘膜下层高低位注射法"。⑵三期内痔、混合痔(外痔部分为静脉曲张型)，取"粘膜下层高低位注射法"和"外肌四点注射法"合并使用。先做"外肌四点注射"，后做"粘膜下层高低位注射"。⑶单纯静脉曲张性外痔和肛裂可仅取"外肌四点注射法"。⑷各病种可做多次注射，但一般以三次为限。每次注射间隔时间以3-7天为宜。如发生注射溃疡和粘膜下硬结者，可等恢复后再行注射。 技术操作：⑴"粘膜下层高低位注射法"：即在痔核的顶部(痔核最上缘，或肛管直肠环正上方，称高位)和痔核本体(齿线缘附近--向下不过齿线缘及其上方至痔中部，称低位)上下二部粘膜下层内痔血管丛及有关血管分枝均受到药液之充分浸润。但切不可将药液注入至血管内。具体操作方法如下： ①患者取右侧卧位，插入肛门镜，暴露内痔核及齿线缘，使拟注射之痔核突出于肛门镜口之上方，勿使痔核发生扭曲，大痔核尚须向上推进，使痔核上部全部暴露清楚。 ②用1:1000新洁而灭或0.25%洗必太棉球消毒痔核粘膜三次，再用干棉球拭干。 ③取装满消痔液的注射器装上长针头，于内痔核顶部(最上缘)正上方作穿刺，刺入粘膜下层(即高位注射)，抽吸无回血后即可注射药液。注药后渐见粘膜呈水泡状胀满，此时可边缓慢推药边将肛门镜缓缓后撤，使药液逐渐向痔核本体直至齿线缘浸润，使整个痔核呈水泡状胀满，痔粘膜血管纹理清晰可见为止。一般较小痔核经一次穿刺即可完成注射，较大痔核则需分高低位二次穿刺，即在上述高位穿刺后，使肛镜退至齿线缘，再于齿线稍上方作二次穿刺，使痔核下半部亦受到药液的充分浸润并呈水泡状胀满为止。
603消痔液注射疗法示意图 ④注射药量:一般单个内痔核3-5ml，较大三期内痔10ml左右，三 个母痔区均有痔核或环状混合痔其剂量可在到30-40ml，但最大剂量不超过60ml，以使全部痔核均呈水泡状胀满为度，但应避免使粘膜胀破漏液或出血，导致感染溃疡。然剂量过小则影响效果。 ⑤注药后如见粘膜发白呈皮丘样突起，示穿刺过浅，不在粘膜下层内，应将针尖再稍推进，然后注药。此时推药无明显阻力，且见粘膜呈水泡状均匀膨隆，示注射已正确。如穿刺过深，推药时有明显阻力，且不见粘膜有水泡状隆起，示针尖已达肠壁肌层，则应将针尖稍退出，再予推药，至无阻涩感为妥。 ⑥穿刺时慎勿刺破血管，否则易致粘膜下血肿，此时可见粘膜呈暗红色或针孔出血，应用消毒棉棒压迫数分钟止血。 ⑦多颗痔核时，应先注射小痔核，再注射大痔核，环状混合痔则以截石位3、7、11点为主要注射点，其余部位则为辅助注射点。 ⑧注射完毕后撤退肛门镜时，痔核有可能随之脱出肛外，则务必使完全复位。年老体弱、肛门松驰、痔易脱出者，应用塔形纱布加以固定之，以免痔核脱出嵌顿。 ⑵"外肌四点注射法"：即从肛门外截石位2、5、7、11点以皮肤穿刺，使针尖达齿线与肛直环之间的平面，内、外括约肌之间，注药后使该部位及肛管周围均受到药液均匀浸润。每点一次注药5ml，具体操作如下： ①注射前嘱患者排空大小便，取右侧卧位，肛周备皮，以1:1000新洁而灭或0.25%洗必太棉球行肛内常规消毒，然后肛周皮肤常规消毒。 ②以左手食指探入肛内，摸清肛管直肠环，以备穿刺时作定位之引导。 ③拭净因指诊而沾染肛门皮肤之润滑油，再用75%棉球消毒一次，然后予拟穿刺点行穿刺操作。更换注射点则按上同样规则操作，但左手食指不必要退出肛管，以减少污染。 ④穿刺方法：取注射器取1:1消痔液ml，装上5号牙科针头，先于截石位5点，距肛缘2-2.5cm处，使与肛管纵轴呈30度夹角，按放射方向进针，使推进约3.5cm左右，即可达注射部位，但在穿刺行针时必须依靠指诊引导，使针尖在齿线上方肛管直肠环的稍下方可被触知，且触知针尖的感觉应在其上有覆以直肠壁肌层的粗韧感。此时推药应无阻力，如有阻力，示针尖不在括约肌内平面内，应稍退出，在指诊引导下，再行定位。定位正确后，抽吸无回血，即可注药。其余各点按上法一一注射。 ⑤注射完毕后，插入肛门镜，检视肛内粘膜有无明显水肿，亦不呈水泡状胀满，肛管周围皮下无肿胀，而肛门括约肌显完全松驰，以上所见示注射成功，否则示操作无效。 必须指出，“外肌四点”注射操作时，务必注意勿损伤或将药液注入前列腺或后尿道等组织。为此本文作者曾改为截石位3、6、9“三点注射法”。每点药量可酌情增加，效果基本一致。 因“外肌四点注射法”治疗肛裂时，有时因指诊而引起肛门疼痛，则可先于肛裂溃疡部以1%普鲁卡因2ml局麻，然后再按上法操作。 注射后反应及并发症：①发热：一般发热不明显，多数在37.8℃以下，如体温达38℃以上，或持续低热，则应详细检查。如有感染，肛门局部常有坠胀感，危险品分泌物增多，便意不尽等表现。应针对情况适当处理。②疼痛：注射药液渗到齿线以下或"外肌四点注射"时可能有轻度疼痛，但大多数无需用去痛片，亦无必要注射杜冷丁。如注射后疼痛不减，且有加重趋势，则应仔细检查，是否有肛周继发感染，并及早处理。③坠胀：以内痔注射后较为明显，但并不严重，一般于注射6-8小时内自行缓解。如坠胀感持续不减，且有粘液分泌，大便仍有带血等，则有可能有注射溃疡和炎症，应予肛门镜检查，并予以熏洗方热坐浴或药物灌肠等处理。④晕厥：有少数病例经"603"消痔液注射后有一过性晕厥、心慌、冷汗、脉细等表现，这可能与普鲁卡因及情绪紧张等有关，也可能与低血糖有关(因在询问病史中常有未进餐的病例)。经平卧休息，刺双内关或肌注鲁米那钠0.1以及静注50%葡萄糖而缓解。因此在注射前应先肌注鲁米那钠。有禁食者应予补充适量高渗葡萄糖为妥。同时，注射药液的剂量及浓度亦应适当控制。不过有些病人，并非以上原因，而有精神过度紧张所致，故注射前均宜做好思想准备工作。 适应症：各期内痔(纤维肿型非适应症)、混合痔(外痔部分有血栓形成或结缔组织增生者，必要时予以切除，内痔部分仍适用本法)，静脉曲张性外痔(无血栓形成者)，肛裂(伴发肛乳头肥大或隐瘘者非适应症)。 禁忌症：肛管直肠肿瘤、肛周脓肿、湿疹、内痔嵌顿、肛管直肠炎、腹泻等禁忌注射，重要脏器疾患症状明显者，以及孕妇慎用。 作用者用本法治疗至今尚未遇到大面积注射溃疡、感染、坏死、大出血和肛门狭窄等病例，但在治疗过程中仍应注意： 1.严格无菌操作，以免发生感染。 2.注射穿刺针进入粘膜下层后，保持固定平衡，以免撕破粘膜。 3.注射药量以呈水泡样胀满为度，若过度注射，亦有破裂危险。 4.防止刺破血管，造成粘膜下血肿，或将药液注入痔血管内，以防发生静脉感染或栓塞。 5.注射完毕后，应将内痔完全回复肛内，以防止嵌顿。 马允慰等从四个方面对消痔灵进行了动物实验研究： ⑴用消痔液注射于兔耳皮下行组织学观察，与5%酚甘油液作对照，结果显示消痔液注射后5-7天内局部有充血，面积直径在1cm以内，以后逐步消退，未见硬节及疤痕残留。5%酚甘油液，开始时即出现高度充血，面积直径大于2cm，7天开始出现充血血痂及硬结形成，硬结小者0.2cm，大者超过1cm。显微镜观察，5%酚甘油组，见到注射局部发生溃疡坏死，而消痔液组未见一例坏死，而仅见轻度亚急性炎症。间质的结缔组织变性和纤维母细胞增生，以酚甘油组为最显著，消痔液组最轻。从上结果看出，"603"消痔液治疗内痔等的机理，就不象常用的硬化剂一样主要依靠纤维化硬化萎缩而收效，它虽有轻度纤维化，但非其主要作用，可能尚有更主要的机制参与。 ⑵用蟾蜍肠系膜血管做实验(标本制成后，先滴上任氏液，用显微镜直接观察，并用测微器测量血管的内、外径和管壁的厚度，以及观察毛细血管和血流情况，然后滴消痔液作对比观察)，结果表明消痔液对蟾蜍肠系膜血管无论动脉和静脉都有扩张，管径增大显著，且血流在动静脉和毛细血管内畅通奔流。未见血细胞从毛细血管内渗出，出未见到血球凝集现象。对离体兔耳血管灌流量的试验，结果显示消痔液对血管灌流量明显增加。以上实验说明，消痔液是有扩张血管，增加血流灌流量，改善局部血循环的作用。 ⑶对家兔离体肠管活动的观察，切取家兔回肠数段，取其一段作实验标本，置于一定装置后，直接记录肠管收缩活动曲线，用消痔液和其它药液作对比，结果发现消痔液组对离体肠管活动有抑制作用，使其收缩减弱，肌张力下降。这说明消痔液有抑制肠管平滑肌的作用，这种抑制作用可使直肠肛管平滑肌松驰，解除痉挛，局部血液循环得以改善。 ⑷对家兔血液凝固时间的影响。用消痔液对家免血液凝固时间的延长非常显著。这与观察蟾蜍小血管未见血凝现象是一致的。这表明消痔液尚有抗凝作用。从临床和实验病理组织学观察：将注射603消痔液后切取痔标本和注射消痔液之动物皮肤标本进行观察，与5%酚甘油作对照，则显示注射消痔液后扩张痔血管收缩塌陷，间质胶原细胞和纤维化程度均较对照组为轻，这种纤维化达不到使痔核硬化萎缩的程度。 根据以上实验结果，马氏等认为："603"消痔液注射痔核的治疗作用不像常用的硬化剂一样主要是依靠组织纤维化，使痔发生硬化萎缩而愈。主要是因为消痔液有扩张血管，增加血液灌流量，抗血凝以及松驰肛管平滑肌等作用。因而畅通血流，改善局部血循环所致。 据朱秉宜、张仁福、巢玉秀等研究发现，通过注射消痔液后之痔组织病理切片检查及动物实验发现，组织纤维增生很轻，未见血栓形成。按这种组织学反应，不可能达到理想硬化的目的。
603消痔液注射治疗前痔核治疗前静脉扩张瘀血
603消痔液注射治疗后静脉萎缩，曲张消除，未见血栓形成 综上所述，注射疗法的作用是肯定的，注射硬化疗法对于消除痔出血症状较为有效，因此对初、二期内痔疗效较好，对晚期脱出性内痔效果最差，外痔则属禁忌。 几乎各种注射疗法均有不同程度的术后反应和并发症，如肛门坠胀疼痛、排尿不畅、大便带血、低热等。这主要与药物性能、注射剂量、溶液浓度等有关。当然与注射操作是否正确与否也有相当的关系，如对男性在前侧注射时，则有可能影响前列腺及后尿道组织，引起排尿障碍。注射部位过低，药液向肛门皮下浸润，引起疼痛感觉(特别是坏死剂和高浓度硬化剂)，当然比较引起人们严重关心的严重并发症是继发性感染或者继发性出血、直肠狭窄等。 痔注射治疗后的并发症发生原因有操作不当、注射剂量，浓度过高等，也与药物本身有关，如坏死(枯痔)疗法本身就要求造成对组织的坏死损害，以籍此发挥治疗作用。硬化疗法虽不要求组织坏死，但潜在危险依然存在。因此坏死与硬化之间没有不可逾越的鸿沟。丁泽民(1980)先生曾描述过自己的经验："我以矾黄消痔液作过注射治疗，取其枯痔坏死作用，近年来重制本剂，虽药相同，但浓度降低，发现对内痔治疗的原理和效果就不同，高浓度产生枯痔坏死作用，低浓度产生无菌性炎症、硬化萎缩作用"。因此，在进行硬化或坏死注射治疗时，了解、熟悉药物的性能、浓度、剂量对组织所起反应的关系是很必要的。 |
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