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叶某某，男，40岁，销售员。 初诊（2008年9月1日）：患者近二年来大便日行2-3次，轻度糊状，伴左下腹隐痛，肠鸣，未见脓血便，纳差，尿频。今年5月我院纤维结肠镜：慢性结肠炎，结肠息肉。病检：管状腺瘤，局部腺体轻-中度异型增生。目前大便日行2-3次，轻度糊状，伴左下腹隐痛，肠鸣漉漉，腰膝酸软，未见脓血便，纳差，尿频。舌淡苔薄白脉沉细。舌淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断为泄泻（慢性结肠炎），证属脾肾两虚，湿热留滞。脾虚失于健运，故大便溏薄，日行3次，而有肠鸣。湿浊阻滞大肠气血，气机失利，故见腹痛明显，舌淡苔薄白脉沉细等症。腰膝酸软，尿频为肾阳亏虚。大肠息肉乃《内经》所谓“肠覃”一类，非湿热之气不能生，总有湿热为崇。治宜健脾补肾兼清化湿热。 处方： 制附片10g 桂枝10g 党参15g 白术10g 白芍10g 川连3g 木香10g 淡吴萸3g 茯苓10g 焦楂曲各10g 青陈皮各5g 枳壳10g 焦苡仁15g 乌梅10g 玄胡索10g 甘草3g 十四剂，每日一剂煎服。 二诊（2008年9月15日）：药后大便软或糊状，腹痛得减，仍有肠鸣，怕冷喜热饮，尿清，苔白。治守原法，稍加强温补之力。 制附片5g 肉桂2g 黄芪15g 党参15g炒白术10g 白芍15g 川连3g 木香10g 淡吴萸3g 青、陈皮各5g 仙灵脾10g 补骨脂10g 枳壳10g 玄胡索10g 炮姜3g 十四剂 煎服，每日一剂。 三诊（2008年9月28日）：大便日1-2次，溏便占多，腹痛肠鸣，减而未空。 制附片5g 肉桂2g 黄芪15g 党参15g 炒白术10g 白芍15g 川连3g 木香10g 淡吴萸3g 仙灵脾10g 补骨脂10g 茯苓10g 陈皮5g 肉豆蔻10g 玄胡索10g 炮姜3g 十四剂 煎服，每日一剂。 四诊（2008年10月13日）：前诊后大便日一次为多，糊状，腹痛轻微，胃脘作胀偶作，纳香，苔薄。此蕴结于血分中的湿热清除，肠道气血得以疏通。 原方去吴茱萸，加青皮5g。 十四剂 煎服，每日一剂。 五诊（2008年10月27日）：大便先干后软，日1-2次，排便时肛门痛，未见便血，腹痛减而未尽，胃脘作胀，嗳气，纳香，口干，尿利，苔薄白。经温补肾阳后，虚寒症减，但脾胃虚弱尤存。 慢结脾胃虚弱方去苡仁、枳壳、加仙灵脾10g，玄胡索10g 十四剂 煎服，每日一剂。 六诊（2008年11月10日）：近期便溏，日2-3次，肠鸣，小腹隐痛，纳香，尿利，未见脓血便，苔薄。 制附片5g 肉桂2g 黄芪15g 党参15g 炒白术10g 白芍15g 防风10g 川连3g木香10g 青、陈皮各5g 茯苓10g 仙灵脾10g 补骨脂10g 炮姜3g 徐长卿10g 十四剂 煎服，每日一剂。 七诊（2008年11月28日）：便溏1-3次，肠鸣明显，小腹隐痛有减。 11月10日原方去炮姜，徐长卿 加山萸肉10g，泽泻10g，山药10g 十四剂 煎服，每日一剂。 复查肠镜。 八诊（2008年12月22日）：12月20日肠镜：活检：（乙状结肠）轻中度慢性炎，目前，大便软或糊状，日一次为多，仍有肠鸣，小腹隐痛间作，胃脘饱胀改善，苔薄。 附片5g 肉桂2g 黄芪15g 党参15g 炒白术10g 白芍15g 川连3g 木香10g 郁金10g 陈皮5g 炒青皮5g 山药10g 茯苓10g 补骨脂10g 仙灵脾10g 泽泻10g 十四剂 煎服，每日一剂。 九诊（2009年1月5日）：药后大便日行一次，软便占多，但排出不畅，腹痛明显改善，仍有肠鸣，屁多，胃脘作胀得减，纳香，尿利。原方去行气健脾，加健脾燥湿和胃之剂调治。 原方去郁金、补骨脂，加法半夏10g 十四剂 煎服，每日一剂。 通过四个月的调治，临床症状基本消失，疗效显著。 按：慢性结肠炎属以腹痛、黏液便、腹泻或便秘为主要临床特征，属中医“泄泻”、“腹痛”、“便秘”一类。《内经》云“九窍不利，肠胃之所生也”，“诸湿肿满，皆属脾土”。又《素问玄机原病式》“凡病湿者，多自热生”目前肛肠科临床常将慢性结肠炎称为“泄泻”。本病腹泻，为肾阳虚，命门火衰，不能蒸发脾胃阳气所致。故不仅有脾胃功能的障碍，更有肾阳不足的症状。因“肾主二阴”，故久泻能损肾阳。此病多为本虚标实之证，便溏及便次多因脾虚失于健运所致，亦有因湿热阻滞所致者，本例是脾肾两虚夹有湿热之证。有息肉一类亦属湿热为患。本例治疗须考虑为脾肾两虚，不能单用温燥的健脾药物，要改用温补脾肾兼清化湿热，待肾阳振足，湿热袪除，症状得到明显改善，再予补益脾胃调治，增加调气消导和胃之品，疏通脾胃气机，使其升降有序。 |
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