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2023年5月22日，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）正式发布了最新版的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者管理指南，这也是aSAH美国指南时隔十一年后的第一次更新。该指南相比先前的2012版指南与2021版中国破裂动脉瘤（RIA）指南有何异同？最新的研究与临床证据将为aSAH的诊疗带来哪些变化？首都医科大学宣武医院神经外科张鸿祺教授团队第一时间将最新指南的要点进行了梳理，以飨同道。后续将在卒中视界发布深度解读，敬请关注！ 介绍 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, aSAH）是一种严重威胁全球公共卫生的疾病。全球总发病率约为6.1/10万，患病人数809万人。aSAH发病率具有地区差异：日本和芬兰的发病率最高，分别为28/10万和16.6/10万；日本和安第斯-拉丁美洲的年龄标准化患病率最高。但aSAH发病率总体呈下降趋势，1995年至2004年间全球发病率每年下降1.7%，北美地区每年下降0.7%。2010年至2020年全球年龄标准化患病率下降0.81%。2007年至2017年，美国aSAH发病率增加到11.4/10万。 aSAH是一种致命的疾病。据报道，aSAH的院前死亡率为22%～26%。尽管住院患者的死亡率没有改善，但基于人群的研究显示总体死亡率呈下降趋势且具有地区差异（2020年，年龄标准化死亡率在大洋洲、安第斯-拉丁美洲、中亚地区最高）。aSAH的发病率随着年龄的增长而增加，尤其是在55岁以上的女性中。据报道，与男性相比，女性的相对危险度（RR）为1.3；在美国，黑种人的发病率也要高于其他人种。 尽管aSAH总体的发病率和患病率在下降，但是院前及院内死亡率仍高居不下、老龄人口的发病率增加使得aSAH患者的治疗和管理标准需要改进。 基本概况 Overview ● aSAH的患者院内死亡率为13%，院前死亡率为26%。高血压和吸烟是脑动脉瘤和aSAH可控的危险因素。家族史的影响虽然罕见，但也是一个重要的危险因素：两代及以上亲属患有脑动脉瘤，其脑动脉瘤患病率为12%，在20～80岁之间每5～7年进行放射学检查是有必要的。aSAH的社会经济成本高昂，据报道，美国aSAH的患者住院花费为373353.94美元，出现迟发性脑卒中（DCI）后花费为530544.77美元，而且这些费用不包括出院后的长期护理费用、康复、失业以及生产力丧失而导致的社会成本。 ● 过去十年的研究使我们对aSAH相关的脑损伤有了更深刻的理解。aSAH后72小时的病理生理学机制造成早起脑损伤，也对继发的并发症和最终结局产生影响。动脉瘤破裂和早期脑损伤造成的多种脑损伤过程以及大血管痉挛的共同作用导致DCI的发生。DCI以及DCI相关脑梗的病理生理机制涉及小动脉收缩、微血栓形成、皮质扩散去极化/缺血、血脑屏障破坏，脑自调损伤以及毛细血管传输时间异质性。神经炎症成为潜在的干预目标。 ● 通过弹簧圈栓塞或夹闭术早期修复破裂的动脉瘤防止再出血降低了死亡率。在神经外科重症监护病房中，多学科综合治疗脑水肿、脑积水、颅内压升高、DCI、医源性并发症有助于改善急性结局，且有证据表明有利于认知恢复，情绪障碍和生活质量改善（图1）。  图1. aSAH患者连续诊疗护理流程 ● 2023版指南将推荐等级及证据等级更加细化，特别将推荐等级3中无益与有害分级分别列出，证据等级中将B级证据中有无随机对照实验作二分类：B-R及B-NR；将C级证据中证据不足等级和专家意见等级分别列出。具体如下图2。  图2. 2023版aSAH指南推荐等级及证据等级分类 指南要点 key points aSAH的自然病史和结局 共引用文献15篇，其中国人团队1篇，占比6.7% 浙江大学附属第二医院  aSAH的临床表现和诊断 共引用文献19篇，其中国人团队1篇，占比5.3% 中国台湾台北荣民总医院 aSAH的评估  aSAH原因的评估  医院特征和监护系统 共引用文献14篇，无国人团队参与  预防aSAH后再出血的医疗措施 共引用文献13篇，其中国人团队2篇，均为Meta分析，占比15.4% 武汉大学中南医院/复旦大学附属华山医院参与  破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法 共引用文献37篇，其中国人团队2篇，均为Meta分析，占比5.4% 四川大学华西医院/上海长海医院   aSAH外科和血管内治疗的麻醉管理 共引用文献42篇，其中国人团队1篇，为随机对照研究，占比2.4% 武汉大学中南医院  aSAH相关并发症管理 共引用文献68篇，其中国人团队1篇，占比1.5% 哈尔滨医科大学附属第一医院 肺部管理  血容量和电解质管理 其他 护理 共引用文献25篇，其中国人团队2篇，占比8% 北京大学/台湾高雄医学大学 脑血管痉挛和DCI的监测 共引用文献46篇，其中国人团队3篇，占比6.5% 四川大学华西医院/天津中医药大学/中国医科大学第一附属医院 aSAH后脑血管痉挛和DCI的处理 共引用文献73篇，其中国人团队4篇，占比5.5% 上海同济大学/浙江大学医学院第二附属医院/中国医科大学第四附属医院/浙江大学医学院第一附属医院 aSAH相关的脑积水的治疗 共引用文献22篇，其中国人团队1篇，占比4.5% 四川大学华西医院 与aSAH相关的癫痫发作的管理 共引用文献24篇，其中国人团队1篇，占比4.2% 四川大学华西医院 无癫痫发作的患者 出现癫痫发作的患者 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的术后恢复期 共引用文献47篇，其中国人团队6篇，占比12.8% 香港威尔斯亲王医院/香港中文大学附属医院/澳门大学健康科学学院 9.1 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的术后急性期恢复 9.2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的长期恢复 复发性aSAH的危险因素、预防及后续监测 共引用文献17篇，无国人团队参与 整理解读 首都医科大学宣武医院神经外科 张鸿祺教授团队 指导专家 张鸿祺 首都医科大学宣武医院 神经外科 主任医师，教授，博士生导师，现任首都医科大学宣武医院神经外科主任。 目前担任世界介入神经放射联合会（WFITN）执行委员，亚洲及大洋洲介入神经放射联合会（AAFITN）执行委员、中国医师协会神经介入专业委员会主任委员、中华医学会神经外科学分会常委，中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务理事、北京医学会神经外科分会副主委、《中国脑血管病杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》编委、《Interventional Neuroradiology》审稿专家、《JNIS》中文版主编。 从事脑与脊髓血管病的外科和介入治疗，是同时熟练掌握显微手术和血管内治疗两项技术的神经外科专家，将二者相互融合，积累了丰富的临床经验和研究体会。在脑动脉瘤、颅脑血管畸形、脊髓血管畸形等方面的临床和研究工作处于国内外领先水平。对于脊髓血管病进行了系统的基础和临床研究。目前建有世界上最大的脊髓血管畸形的病例库。在脊髓血管的发生发展、临床解剖；脊髓血管畸形的分类、治疗技术、自然史和长期随访；脊髓静脉高压的病理生理等方面，进行深入的研究，并做出了创新性的贡献。 |
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