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同道交流病例：
前言：前些天，有位同道，也是我非常敬重的老师，他碰到一位之前在他那里手术过的肺结节患者，事后网络咨询。问题是：我的病理报告是浸润性腺癌，当时为什么没有给我做淋巴结采样或清扫？这确实是个问题！在很多结友的认识中，总感觉“浸润性癌=转移”，或者认为“浸润性癌=要肺叶切除”，否则就是不安全，也无法放心。那么今天我们试着以这个病例为依托来浅谈一会儿这个问题。 病例情况： 术前影像展示：
左上叶磨玻璃结节，整体轮廓较清，但瘤肺边界不是很清楚，总体感觉密度不均，但说不上确切纵隔窗可见的实性成分。桔色箭头所指是血管，但贴着病灶，没有显示明显进和病灶。红色箭头所指的病灶处还是纯磨玻璃的，只是感觉不是太纯，或者也可认为是异质性磨玻璃结节。总体大小不足1厘米，可能在7毫米左右。
上图层面见病灶也是磨玻璃密度，实性成分不明显，桔色箭头所指的实性点状是病灶边上的血管。结节表面不平，未见确切实性成分，蓝色箭头所指的血管走行正常，没有因为病灶所在改变走行或发出分支进入病灶。 影像报告：
报告提示是左上叶磨玻璃结节，考虑AAH（腺瘤样不典型增生）可能性大。大小是7*6毫米。 患者咨询：
关键就是问：病理是浸润性腺癌，为什么没有淋巴结采样或清扫？ 我们要回答这个问题，要从不同方面来层层考虑： 1、这个病灶是纯磨玻璃结节还是混合磨玻璃结节： 在网络咨询或门诊当中，有许多结友会非常纠结于他的病灶到底是纯磨玻璃密度还是混合磨玻璃密度。为什么？因为很多科普上都说纯磨玻璃比较安全，混合磨玻璃就有可能会转移，或有一定风险。但其实有时候我们判断并告诉结友，考虑是原位癌或微浸润性腺癌可能性大，而指南说这两者切除后的5年生存率都是100%，文献报导10年也是100%。那还何必在意是纯磨还是混合磨呢？按密度来分类并考虑，也是为了判断可能的病理类型。在今天这个病例中，这样的密度与影像表现，显然纵隔窗上是不可见的，确切概念上的混合磨玻璃密度是算不上的。但确实密度稍有不均，不是很淡的那种纯磨玻璃结节，或者勉强可算异质性磨玻璃。但真正在临床上，并不总是A或者B，而是有界于两者之间的的状态的。 2、这个病灶是影像学上的侵袭性病灶还是非侵袭性病灶： 术前依影像学上判断非侵袭性病灶，CT上应该满足2个条件：磨玻璃成分为主和实性成分不超过5mm。肺癌的大小，和术后复发率显著相关。在肺癌的TNM分期中，T为肿瘤大小。而T=实性成分，而磨玻璃成分是不计入T的大小的。  TNM分期中，实性成分=浸润范围 对于混杂磨玻璃结节来说，总大小<2cm，并且实性成分直径占比(CTR)<0.25，则实性成分大小为<20mm*0.25=5mm以内，认为浸润成分不超过5mm，为影像上预测为微浸润腺癌的范畴。因此，小于2cm，并且实性成分直径占比(CTR)<0.25称之为影像学非浸润性腺癌。即多为AIS和MIA，属于公认的低侵袭性肿瘤。 这个病灶从影像学上来判断，显然是非浸润性腺癌的。 3、影像学上非浸润性，而术后病理上却是浸润性癌，预后会如何： 因为术前判断非浸润，主要是以影像学上的磨玻璃密度为依据。但从磨玻璃密度到实性其实是一个连续的过程，肿瘤的变化也是动态的。临床上甚至也经常碰到纯磨玻璃密度却报腺泡型的。所以影像学非浸润并不等于病理学非浸润。这样，就会有很多医生术前预测患者的肺结节为原位癌或者微浸润腺癌，而术后最终病理为浸润性腺癌的情况。而且这种影像学低估病理分期的情况，在临床上非常常见。在著名的COG0804研究中都达到了37.8%。333例影像学非浸润性腺癌的患者，术后207例为AIS和MIA，126例为浸润性腺癌。那么这类病灶的预后会如何呢？同样来看一下日本的经典JCOG0804的研究，在126例影像学评估为非浸润性腺癌，术后病理却为浸润性腺癌的患者中，只有1例出现复发。5年复发概率为0.8%。国内广东省人民医院钟文昭教授也报道了这个问题。主要观察这种2cm以内，CTR<0.25的肺结节，术后病理为浸润性腺癌的复发概率。研究中有100例符合影像学微浸润腺癌的标准。其中51例行肺叶切除，49例行亚肺叶切除。中位随访时间45个月。这100例患者，最终5年的复发数为0，没有观察到复发的病例。当然，更不用说术前纯磨玻璃结节，术后病理为浸润性腺癌，那么基本也不会复发了，不用太担心复发。总之，2cm以内，CTR<0.25的影像学非浸润性肺结节，术后病理升级浸润性腺癌。这个情况临床上非常常见，仍然可以说99%以上治愈，复发极少。 4、指南对于这类早期肺癌的淋巴结清扫要求是什么： 2022年版中华医学会肺癌诊疗指南指出：意向性楔形切除可作为以下情况首选推荐(2B类推荐证据)：(a)长径≤2 cm的周围型小结节，且具备以下条件之一：实密成分≤0.5 cm；术中冰冻病理为：非浸润性肺癌（AAH、AIS或MIA）；(b)楔形切除要求：应保证肉眼可见切缘＞5 mm，若不足5 mm，需冰冻切片证实切缘阴性；不要求常规行淋巴结活检。若遇到明显肿大淋巴结，则需采样。 可见当病灶不大于2厘米时，如果“实性成分不大于0.5厘米（其实就是说影像学上非侵袭性的判断）”，或者“快速切片报的是AAH、AIS或MIA（其实就是病理上的非侵袭性确认）”时，是可以仅做楔形切除，非不必肺叶切除或肺段切除，而且也不要求常规行淋巴结活检（除了遇到明显肿大淋巴结时除外）。 当然目前的指南有个缺陷就是：不管你是原位癌、微浸润性腺癌还是浸润性腺癌的贴壁为主型，肺叶切除加淋巴结清扫仍是指南认可，并且是1A类推荐的，证据级别还高于上述楔形切除。这也是我在公众号科普文章中不断说指南滞后以及指南是导致目前肺结节诊疗混乱的根源的原因所在。 5、目前大咖们的探索： 2023年2月22日，肿瘤学顶级期刊《胸部肿瘤学》（Journal of Thoracic Oncology）（IF：20.121）在线发布了由复旦大学肺癌研究中心主任、复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授领衔的全球首篇关于肺癌选择性淋巴结清扫前瞻性临床试验的结果。该研究系统验证了可手术肺癌患者淋巴结转移的判断指标的准确性，在国际上首次提出了一个具备可操作性的选择性淋巴结清扫策略，相关判断准确率高达100%。由于纵隔淋巴结转移是肺癌转移的重要途径，在以往的手术中，系统性纵隔淋巴结清扫是肺癌根治术的重要组成部分。团队张扬教授表示：“目前，系统性纵隔淋巴结清扫深入人心，不少相关指南也推荐对所有肺癌患者常规进行淋巴结清扫，因此很多医生认为必须要这样做。实际上，这种术式只能提高部分有纵隔淋巴结转移的患者的生存，对于没有纵隔淋巴结转移的患者，系统性纵隔淋巴结清扫并不能提高生存，反而会伤及人体正常功能，增加乳糜胸、喉返神经损伤等手术并发症。”另一方面，淋巴结本身是机体的免疫器官。在当今免疫治疗的时代，一旦淋巴结被过多切除，也会影响患者的免疫治疗效果。也就是说，系统性纵隔淋巴结清扫策略对很大一部分早期肺癌患者来说是“过度治疗”，不仅不提高生存，也会带来不必要的手术创伤。  |
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