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导读：《伤寒论》中旋覆代赭汤是治“噫气不除”的代表方剂，方中代赭石的现代临床应用剂量一直存在争议，古今医家在应用代赭石时剂量出入较大，重者用至30g，轻者仅用4g，那么临床在应用代赭石究竟多大剂量较为适宜?本期与诸位同道一同探讨。 胡希恕经方医学 《伤寒论》第161条:“伤寒发汗、若吐、若下, 解后, 心下痞硬, 噫气不除者, 旋覆代赭汤主之。旋覆花 (三两) ，人参 (二两)， 生姜 (五两) ，代赭 (一两)， 甘草 (炙, 三两)， 半夏 (洗, 半升) ，大枣 (擘, 十二枚) ”。 从条文中可知，旋覆代赭汤原方用治汗吐下之后，正气受损，胃虚痰阻气逆而致的心下痞硬，噫气不除。旋覆代赭汤方中旋覆花、半夏、生姜皆是下气逐饮之品，代赭石降浊镇逆，与旋覆花相配伍，降逆下气化痰以除噫，人参、甘草、大枣健胃安中，故此治胃虚、饮气上逆，因致心下痞硬而有呕噫诸逆者。 仲景原方中的代赭石用量为一两，其它药物用量多大于代赭石，生姜用量是其5倍，旋覆花、炙甘草用量是其3倍，人参用量是其2倍，可见原方本意在少量应用代赭石，而非重用。《神农本草经》“代赭，味苦，寒，主治鬼疰，贼风，蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。”旋覆代赭汤方证主汗吐下之后，胃气已虚，代赭石虽有较好的降逆降噫之功，但恐其性寒伤阳，质重伤胃，故用少量代赭石；同时加用人参、甘草、大枣益气补虚和胃，防止代赭石伤胃。 张锡纯是仲景之后重用代赭石的代表医家之一，创立参赭镇气汤、参赭培气汤等方剂，《医学衷中参西录》中张氏对旋覆代赭汤评价：“赭石最善平肝、降胃、镇冲，在此方中当得健将，而只用一两，折为今之三钱，三分之则一剂中只有一钱，如此轻用必不能见效。是以愚用此方时, 轻用则六钱, 重用则一两”。张锡纯认为代赭石味苦、甘寒，具有一定的清热作用，其重镇收摄逆气，其降逆气而不伤正，可广泛地应用气逆证，以及由气逆气滞引起的气血食水停聚诸般证候。然而，有学者对张氏应用旋覆代赭汤医案研究发现，其重用代赭石所治病证，实系胃不和而肝气上逆所致，其病机、病位与《伤寒论》旋覆代赭汤证不尽相同。 刘渡舟教授认为本方中代赭石剂量宜小不宜大，因其药性重坠，以免其质重走下焦，影响疗效。有案记载，刘渡舟教授带教时，有同学给病人开了一张旋覆代赭汤，可是服后并不见效，仍是心下痞闷, 呃逆不止。复诊时刘渡舟教授把前方的生姜3片改为15克，代赭石30克减至6克，余无加减，增生姜剂量是欲散饮气之痞，减赭石剂量是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后顿效。” 可见，旋覆代赭汤中代赭石的剂量较为灵活，若以肝气上逆等实证为主时, 方中代赭石的剂量可适当增加，可用至30g左右；若以阳气不足，胃气亏虚等虚证为主，则当小剂量应用，一般6-9g为宜，以防其伤正。 |
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