冯世纶：中医如何治肝炎？胡希恕一文讲清楚

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导读：肝炎在临床十分常见，但由于症状复杂、病情顽固，治疗一直是难题。

中医中药在治疗肝病方面具有独特优势，今天和大家一起学习下，经方大家胡希恕先生讲解肝炎治疗的辨证选方原则。

肝炎是一种常见病，类型很多，症状也很复杂，在治疗上，西医一直在探索有效的防治药物，希望用一般对症治疗的方法，借助于有效的药物来解决这一问题。

有不少中医也循着这条路子加以探讨，目前尚不能做出肯定的结论，“程序的东西”是不可靠的。

按中医的基本精神，根本问题还在辨证施治，有是证即用是方，不必受病名，甚或受脏腑概念的限制。

当然，经常见的症状还是要掌握的，本部分所论即是这样一些基本类型，不敢说全面。

01

急性传染性肝炎

可分为有黄和无黄两种类型。

少数呈暴发性，发病急速，重者可呈肝性脑病而死亡。

初起常类似感冒，而伴随有消化道症状、易疲劳、腰背疼等，这在诊断上是要特别注意的，以防误诊，贻误病机。经查验肝功能，或当出现黄疸时，则不难诊断。

黄疸为症，不只局限于肝的实质性病变，抑或输胆管道障碍均可导致发黄，胆寄藏肝内，胆汁经过输胆管道而输入胆囊，输胆管道若发生堵塞，则胆汁入于血液而发溶血性黄疸，

例如胆囊炎、胆结石等均可使输胆管道发生阻塞，肝炎亦可影响输胆管道使之阻塞，而发黄疸。

中医有治黄之法而无肝炎之名。

中医认为黄疸是湿热郁结，多用清热利湿之法，而且根据六经八纲的辨证方法，把发黄疸分为阳黄、阴黄。

所谓阳黄，即阳明病而发黄疸，热盛湿轻，大便干，此类用茵陈蒿汤，或用栀子大黄汤，以通大便祛湿热，主用栀子、大黄、茵陈。

若恶心、肝区疼痛，而显柴胡证者，此类多见，当用大柴胡汤加茵陈蒿汤；

    (一)大柴胡茵陈蒿汤

方证：发黄、胸胁苦满，呕逆微烦不欲食，大便干燥，小便黄赤，腹微胀满，苔腻或黄，脉弦滑数。

方药：

柴胡24克，半夏12克，黄芩10克，白芍10克，枳实10克，大黄6克，栀子10克，茵陈18克，生姜10克，大枣4枚。

 

加减法：若上证又见心中懊恼，发热者，上方再加豆豉20克；若大实满、小便不通者，加黄柏10克、硝石12克。

若烦剧者，可加淡豆豉，更有配合栀子大黄汤的机会，此法甚善。这类证型比较好治，预后多良。

所谓阴黄者，即太阴病而发黄疸者。阴性病发黄疸，不但小便不利，且多呈大便稀溏，此类以茵陈五苓散主之。

    (二)柴胡茵陈五苓散

方证：心烦喜呕、不欲饮食，小便不利，大便塘薄，苔白脉弦细。

 

方药：

柴胡20克，党参10克，半夏12克，黄芩10克，生姜10克，茵陈20克，猪苓10克，茯苓10克，苍术10克，泽泻10克，桂枝6克，大枣4枚，炙甘草6克。

按：急性黄疸型肝炎多属阳黄，尤以前一方证最为常见。虽有阴黄但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证常见，而真正太阴虚寒下利者，则很少见。胡老认为：黄疸型肝炎，并发腹水者为难治。

若现柴胡证多，如恶心、食欲不振（伴随消化道症状），也要合柴胡汤，用小柴胡汤合茵陈五苓散。但是，临床上以大柴胡汤加茵陈蒿汤方证为多，而茵陈五苓散证较少。

不过，有一种发黄疸发生在肝硬化时期，这与肝内输胆管道有关，多预后不良。

02

无黄疸的肝炎

这种肝炎起病时肝功能就不好，谷丙转氨酶（GPT）200U/L以上，麝香草酚浊度试验（TTT）、麝香草酚絮状试验（TFT）都不正常，发病不知不觉，疲劳、不欲饮食，缠缠绵绵，差不多一得即是慢性病。

常见证型的治法：

（1）无力疲乏、腿软、腹胀、肝区疼痛——此多为柴胡桂枝干姜汤证。

柴胡桂枝干姜汤对于体衰力弱（慢性病程）而显柴胡证者非常好使。

对疼痛重者，要加血分药，古人认为“邪在肝，两胁中痛”，此内有恶血（瘀血，所以肝大或脾大），可配合刺行间以引邪下行，灸足三里以温胃中。

具体加血分药时，因乏力者为虚，不可擅自用攻伐药，因此合当归芍药散的机会为多，因该方也有治肝区疼痛的作用，有时加味王不留行（本为外科药，治瘀血性疼痛重）或桔梗（治疼痛的刺痛较好）。

总之，乏力者合当归芍药散，以其有强壮作用也。甘草加量也会有较好的缓痛作用。

    (一)柴胡桂姜汤合当归芍药散

 

方证：胸满胁痛，渴而不呕，身倦乏力，下肢痠软，或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便常干，苔白，脉弦细。

 

药用：

柴胡24克，黄芩10克，花粉12克，牡蛎10克，桂枝10克，干姜6克，白芍18克，当归10克，川芎10克，丹参30克，茯苓12，苍术10克，泽泻18克，茵陈20克，炙甘草10克。

加减法：若上证见肝区痛剧者，加王不留行10克；口舌干燥而烦渴不已者，加生石膏45克。

肝功能已正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈。

这类治法，都是人感到特别乏力、胀满不欲食、大便偏干为宜；或许胃的证候不明显，而下腹胀得较重者为宜。

肝功能不好，加丹参、茵陈，因茵陈本属利胆剂，也等于疏肝剂，对恢复肝功能作用较好。道理后世论述较多，究其实质，仍不得其详。

以上方剂及合方，不光治肝炎，有些慢性病也多用，尤其是下肢无力、腰背肩酸者，吃了就感到舒服。

（2）若呃逆，有明显的所谓肝胃不和者，可用四逆散合茯苓饮（主治胃胀，重者加砂仁、木香），加量党参、橘皮、生姜；

或合当归芍药散（治肝区疼痛），这样可对胃起很好的调理作用。此类证者，大便都偏稀。

若肝功能不正常，也可加丹参六至八钱、茵陈一两、甘草三钱。

凡胃不和，堵满得厉害，以此为主要证候者，多以此类方剂主之。

    (四)四逆散合当归芍药散

方证：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，苔薄白，脉弦。

 

药用：

柴胡12克，枳实12克，白芍18克，当归10克，川芎10克，茯苓12克，苍术10克，泽泻18克，炙甘草10克。

 

加减法：肝区痛加王不留10克；肝功不正常加丹参30克，茵陈20克。

03

还有一种实证

痛重，肝功能破坏得厉害，苔黄，大便燥结（实），这种情况该攻也得攻，宜大柴胡汤加桂枝茯苓丸。

    (五)大柴胡汤合桂枝茯苓丸

 

方证：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。

 

药用：

柴胡24克，半夏12克，黄芩10克，枳实10克，白芍10克，桂枝10克，桃仁10克，丹皮10克，茯苓10克，生姜10克，大枣4枚，茵陈18克。

此类为证虽峻，但却比较好治，有例病人转氨酶高于800U/L，也得速效。若小便黄者，也可加茵陈，不可用补剂，虽当归等药亦不用。

总之，实证腹胀，大便干，辨证施治，该攻的情况，径用攻法也无碍。

典型病例

    例1

伊xx，女，26岁，病历号4216。

自76年4月起，肝功一直不正常：TTTS单位，TFT(升)，GPT766单位，HBsAgl：32。症见：下肢痠软，右胁疼痛，恶心嗳气，纳差，夜间肠鸣，月经前期，苔薄微黄，脉弦细。

 

证属肝郁血虚兼停饮，治以舒肝和血化饮，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：

柴胡18克 ， 黄芩10克 ，天花粉12克 ， 生牡蛎10克，桂枝9克，干姜6克， 白芍9克，丹参30克，茵陈24克 ，茯苓15克，苍术9克 ， 炙甘草9克。

 

上方加减服用二月，12月17日查肝功正常，HBsAgl：16。

    例2

王xx，男，25岁，病历号3343。

患者腹胀，低热，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，苔薄白，巩膜轻度黄染，脉弦数，形体消瘦，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮肿(++)，实验室检查：GPT大于600单位，TTT17单位，TFT(+)，HBsAg1：32。蛋白电泳：白蛋白46.4%，α₁13.48%，α₂28.7%，p14.9%，γ26.7%。腹腔穿刺见淡黄色腹水。

 

证属肝气郁结，湿热内蕴。药用:

柴胡12克，半夏10克，黄芩10克，枳壳10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，木防己10克，椒目10克，大黄6克，葶苈子10克。

 

上方加减治疗五月余，诸证消失。查肝功正常，HBsAgl：16，蛋白电泳：白蛋白65%，α₁14.6%，α₂6.1%，β9.5%，γ15%。