骨科基础｜介绍骨关节相关的7种“三柱理论”

骨关节特殊部位的分区与分柱，是在对局部解剖结构、损伤机制及治疗方案深入认识和理解后作出的总结，有助于损伤严重程度的判断、治疗方法的选择以及预后的评估，“三柱理论”则是其中的典型代表。

1983年，Danis提出的脊柱“三柱理论”奠定了脊柱外科发展的基石，在胸腰椎骨折的严重程度评估、脊柱稳定性判断以及椎弓根螺钉的置入等方面均提供了重要的理论基础。随着影像学技术的发展和对骨关节的认识逐渐深入，除Danis的脊柱“三柱理论”外，其他部位的三柱理论也得到了提出并被广泛应用于临床，如桡骨远端“三柱理论”，胫骨平台“三柱理论”等。本文旨在溯源目前临床较为常用的7种“三柱理论”系统，供骨科医生参考。

1. Danis脊柱“三柱理论”（1983年）

1983年，美国学者Danis在Spine期刊上提出了胸椎骨折的“三柱理论”；即：

前柱：前纵韧带，椎体前1/2及椎间盘前部；

中柱：后纵韧带，椎体后1/2及椎间盘后部；

后柱：黄韧带、棘间韧带、椎间小关节及椎弓。

Danis三柱理论将前中柱的分界界定为椎体的1/2。

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1984年，Ferguson改良了Danis的三柱理论，将椎体前2/3均归于前柱，累及中柱的脊柱骨折被认为是不稳定的。

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2. 髋臼骨折“三柱理论”（2019年）

髋臼骨折的“三柱理论”成果由张英泽院士团队在2019年发表于JBJS期刊，传统髋臼骨折主要采用Judet-Letournel分型，该分型将髋臼骨折分为“简单骨折”与“复杂骨折”共计10种类型，记忆复杂，部分分型间鉴别困难。

髋臼“三柱理论”将组成髋臼的髂骨、坐骨与耻骨称为髋臼的“顶柱”、“后柱”与“前柱”，各柱之间的薄弱区称为“壁”，共计三柱、四壁。

髋臼的“三柱”与“四壁”，1：前柱；2.后柱；3：顶柱；4：支撑柱；5：前壁；6：后壁；7：内侧壁；8：顶壁。

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依据“三柱理论”，将髋臼骨折分为单柱骨折（A型）、双柱骨折（B型）及三柱骨折（C型）三种类型，各型细分亚型：

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3. 桡骨远端“三柱理论”（1996年）

桡骨远端“三柱理论”是由Rikli在1996年提出，将桡骨分为内侧柱、中间柱、外侧柱三柱：

内侧柱：包括尺骨茎突、尺骨头，TFCC及三角骨；

中间柱：桡骨乙状切迹、月骨窝及桡骨内侧半；

外侧柱：桡骨茎突、桡骨外侧半及桡骨舟状骨窝。

桡骨远端“三柱理论”广泛应用于临床，各种柱固定内植物及内固定方法均依此。

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4. 胫骨平台“三柱理论”（2010年）

胫骨平台“三柱理论”是由上海第六人民医院罗从风教授在2010年提出，成果发表于Journal of orthopaedic trauma杂志。

胫骨平台“三柱理论”。O点为胫骨平台中心；A为胫骨结节；C点为腓骨头前缘；D点为胫骨后内侧嵴。将AO、BO、CO连线为界，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱及后柱。

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5. 中足“三柱理论”（1986年）

1986年，Myserson提出了中足的“三柱理论”，在理解足部的功能解剖及指导足部损伤的治疗方案上具有重要意义。即：

内侧柱：内侧楔骨+第1跖骨；
中间柱：中间、外侧楔骨+第2/3跖骨；
外侧柱：骰骨+第4/5跖骨。

外侧柱在矢状位上活动度较大，可耐受较大程度的不稳定，越往内侧活动度越低，第2跖列活动度最低，最为稳定。第1跖列具有一定的活动度。

中足“三柱理论”，自左往右依次为外侧柱、中间柱、内侧柱。

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6. 胫骨远端“三柱理论”（谢鸣版，2009年）

胫骨远端骨折累及踝关节面，通常归类为Pilon骨折，既往对该类型骨折的分型主要为AO分型等，对临床的指导意义不大。2005年，Topliss提出胫骨远端的三柱理论，在其后的几年，国内众多学者提出了自己的改良版“三柱理论”。本文主要介绍谢鸣版。

该“三柱分型”先将胫骨远端梯形关节面前后部分为“前柱”与“后柱”，后将前柱分为“前外侧柱”与“前内侧柱”。

图来自：俞光荣 李春光 《Pilon骨折的手术入路与解剖》

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7.踝关节“三柱理论”（王满宜版）

胫骨远端的“三柱理论”未将腓骨考虑在内，王满宜教授将踝关节骨性结构与韧带结构考虑在内，提出了踝关节的“三柱理论”。该三柱理论分为：

内侧柱：由远至近，包括三角韧带（内A），内踝（内B）；

中间柱：包括下胫腓联合，骨间膜（中A），下胫腓韧带的胫骨前（Tillaux骨块）、后附着部（Volkman骨块）（中B），下胫腓韧带腓骨前（Wagstaffe骨块）、后附着部（中B）；

外侧柱：由远至近，包括外侧韧带复合体（外A），腓骨远端（外B），腓骨下胫腓联合水平（外C）和腓骨近端（外D）。

依据上述理论，可对累及不同柱的踝关节骨折进行相应的内固定治疗：

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