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前言：对疾病的认识一是来自书本上的理论知识，二是自临床实践中的经验积累，不断对之前的认知进行纠偏，从而得出更为贴近实际的、更为完善的知识理论。我们之前也一直讲，磨玻璃为表现的早期肺癌生物学行为有别于传统实性肺癌，它们相对惰性、发展慢、预后好、观察窗口期长，随访不至于影响预后。但有个前提是：能按时复查随访！至于随访的间隔长短应该视病灶的大小、密度、是否多发以及影像特征等综合来评估确定。今天分享的这个病例我之前从来没有遇到过，也没有想到会这样，真的是第一次，从许多方面都颠覆了我对于磨玻璃肺癌的认识。 （一）这个病例故事从同事叫我看个片子开始 那天同事在门诊，接诊一位肺结节患者，说是在杭州诸大省级医院看过多次的，发现肺结节已经2年多了，打算次日来我门诊看的，为了节省时间，提早一天先来做了胸部CT，结果出来后同事叫我先瞧瞧。我们来看看他最近这次2023年5月初在杭州市肿瘤医院做的CT图像： 先看1.25毫米层厚的：
病灶出现，位于右肺上叶，实性，缺乏膨胀感。
病灶中间有空泡征，或不太密实的地方。
病灶邻近胸膜有增厚，但病灶与胸膜间有明显的牵拉感，而且病灶表面不平，可见棘突或毛刺，毛刺呈星芒状。
病灶表面不平，形态不规则。 再看0.625毫米层厚的：
病灶不太密度，内部有细支气管通气征，如黄色箭头所示。这说明病灶不太像炎性，如果炎症水肿，细支气管壁会水肿积液，不大容易显示通气征。而若是肿瘤性的，肿瘤侵袭性弱，则会绕过细支气管生长，而且由于肿瘤的牵拉，反而原来不扩张的细支气管扩张，从而在影像上得以见到。
病灶与胸膜之间如蓝色箭头所示有明显牵拉；紫色箭头所示病灶有毛刺征；绿色箭头示病灶边缘有少许磨玻璃成分；当然，内部仍见小空泡征的样子。
胸膜牵拉明显，毛刺或棘突也明显。只是邻近胸膜的增厚与病灶不是完全相连，感觉不特别你肿瘤导致的关系，炎性的胸膜增厚则容易这样。 再看靶扫描重建图像：
病灶不太致密，总体显得是实性的，与胸壁之间感觉有一定的收缩力、有牵拉感；内部有偏低密度区，但是是条状的，而且与支气管走行一致，像支气管通气征的样子；病灶的边缘有点往中央收缩的感觉，有一定的牵拉力。
有明显异常增粗不按常规逐渐变细的血管进入病灶。贴胸壁侧增厚的地方好像有钙化点。灶内中间密度低。
病灶邻近胸膜受到牵拉，砖色箭头所示边缘瘤肺边界清楚，整体病灶轮廓也清，与正常肺组织之间的变化显得非常突兀，而这种突然的改变与炎性病灶是不太相符的。炎性一般应该有水肿带，更容易表现为渐变的密度更叠。
上图层面与肺癌较为符合，蓝色箭头示胸膜牵拉；黄色箭头示灶内支气管通气征；绿色箭头示边缘区少许磨玻璃成分；桔色箭头示有血管改变走行进入病灶；红色箭头示瘤肺边界清楚，整体轮廓也清。总体上看，病灶不是太致密，但却有收缩力，并伴磨玻璃成分。
上图虽然显得边缘有点模糊，但仍不能掩饰其边缘毛刺与收缩力的表现。
病灶显得不规则，内部有支气管通气征，胸膜有牵拉，血管进入明显且没有变细（也算异常增粗）。而且病灶显得密度略杂乱，不均匀。
病灶多支血管进入，整体轮廓较清。 我的影像初判断： 这个病例实性伴少许磨玻璃成分，不是很致密但却有许多地方表现出收缩力、灶内有支气管通气征，血管是异常增粗进入，总体轮廓清楚缺乏周围炎性水肿的影像表现。基本上要考虑是恶性的，而且已是浸润性腺癌了。加上位置靠边上，必应该手术切除病检，若确实浸润性腺癌，可以考虑肺叶切除加淋巴结清扫。 （二）结友入院 次日结友来我门诊后，我与他沟通后建议其住院手术。
其实他最早发现肺结节是2年多前了的，并一直定期复查随访。但最早的影像没有提供。 （三）既往检查回顾 先看2022年1月的报告（没有影像提供给我）：
可见2022年1月份时病灶是磨玻璃密度的，大小是15*12毫米，当时影像科报告也说需鉴别早癌，建议3-6个月复查。 再看2022年11月时复查的报告和影像：
病灶仍在，且报告说与2021年11月时的大致相仿。那应该与2022年1月的更是相仿的。
病灶当时是磨玻璃密度，总体轮廓清，灶内有明显血管穿行如桔色箭头所示；蓝色箭头所示处也是胸膜是异常的，但胸膜侧有点状高密度影；灶内密度虽无实性成分，但仍显得不均匀。
另外层面见到多支血管穿行于病灶内，并有异常增粗或连续略显毛糙。从2022年11月的影像来看，当时已经是较为典型的早期肺癌表现，至少是微浸润性腺癌了，其实这个位置的病灶，又是发现一年半了仍在，当时就该手术切除了的。 （四）我们的疑惑 从2022年11月的影像来看，虽然考虑基本上应该是早期肺癌，但当时并无实性成分，总体上仍是纯磨玻璃结节，只是伴有血管进入与灶内血管穿行。在以往的经验时，磨玻璃密度的早期肺癌发展都是慢的，间隙仅半年突然变成了实性病灶，这是从来没有见过到的。 （五）临床决策 右上病灶半年前考虑微浸润性腺癌，半年后同样位置变成了实性，如果单看这次的是考虑浸润性腺癌的。中间的变化无法用既往对磨玻璃肺癌生物学行为的认识来解释。但这样的病灶继续随访肯定不合适，我们可以这样考虑：1、病灶事实上不是肺癌：那么既要半年前影像判断不正确，也要这次的影像判断也不正确。就是说分开来看都是“看着像恶性的良性病变”。这种概率应该比较小，不能如此侥幸来解释；2、病灶事实上是肺癌：那么半年内的突然进展只能说明肿瘤刚好到了“缓慢进展和快速进展”的临界点，以后要更加迅速进展并可能转移了！因为磨玻璃结节的种子土壤学说告诉我们，有的肺癌种子不发芽，有的会发芽（可以从纯磨到混磨再发展到实性，并转移播散）。
而假定病灶真的不是肺癌，两次的影像就是这么特别，都是表现为恶性影像特征的良性病变。那么由于病灶位置靠边上，单孔局部切了损伤并不大，恢复也快，又得到明确病理，去除隐患，仍是利大于弊的。也就是说我们原来一直强调的做选择题：最后结果是良性时手术带来的创伤与如果恶性时延误时机从而导致的不良后果之间进行考量：
我的意见是：一定得手术切了才放心！ （六）结友忐忑，手术再起波澜 结友住进来以后，仍是举棋不定，他一会儿问可否消融，我说：消融真正的适应证是两个：一是坚决拒绝手术的；二是吃不消手术的。他这个位置，单孔楔形切除就能去除病灶，肯定首选是手术切除的。 他又问能不能先做穿刺：
我的意见是穿刺组织少，如果恶性仍是要开刀，如果报慢性炎仍有假阴性的可能，那时候怎么办？难道就不切了？还不如直接手术，术中完整切除后送快速切片来确定。 结友又问是不是先做PET-CT？那是当然可以的，但与穿刺存在类似的困惑的：
PET如果报恶性，不是反正要开刀嘛。如果报良性或代谢轻度增高，难道还能再放着随访？晚上能睡得着？随访2年没有吸收好转，近期突然快速进展的病灶，能不管它？ 结友终于在我的一再坚持与利弊分析下，决定接受手术。但他家里人都不同意他手术，签字也没有人愿意来给他签，父母不同意、兄弟姐妹也不同意。说是侄子愿意来签，但要他爸爸同意才愿意来签字并照顾他几天。我直接建议他自己签字，术后请护工陪护1-2天，手术仍极力主张他做为好。 （七）手术结果 一波三折，摇摆不定，家人不支持，最终好在仍在我的坚持与结友自己基于对我们的信任下接受了手术。杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右肺上叶部分切除术。术中报是微浸润性腺癌：
上图是大体标本的情况，切面灰白，质较硬，没有包膜，肉眼看也像肿瘤的。
术中快速切片报示：微浸润性腺癌，有无浸润要等常规病理。 （八）疑惑再起 如果是去年的病灶切下来报微浸润性腺癌，显然是非常符合的。但既然是肺癌，为什么密度这么高，而且是明显进展仍是微浸润性腺癌呢？我们只能再基于影像或临床的可能性再去分析：1、会不会是去年11月份之后或新冠期间感染过，或普通肺部炎症过，又刚好病毒或细菌影响的位置与肿瘤重合；2、胸膜增厚这边有点状高密度，本来此处就是有慢性炎症的，某种因素致此处纤维组织增生慢性炎，合并原来的微浸润性腺癌；3、石蜡病理可能会升级。回头再找出片子来看纵隔窗：
病灶附近还真有钙化点！那么肿瘤基础上合并慢性炎的可能性还是有的。 （九）最后结果 我们也一直在关注术后的常规病理到底会是什么情况，因为这个病例有许多困惑之处，按以前的认知不能解释。术后我也专门和病理科周主任联系，表达了自己的困惑，并请他亲自关注下这个病例。近日石蜡病理结果出来：
病理报告示：浸润性腺癌，贴壁型70%，腺泡型30%，未见STAS现象，未见脉管侵犯、脏层胸膜未见累及，切缘阴性。Ki67为5%。 感悟： 这个病例的遇见，颠覆了之前对磨玻璃肺癌的认识，至少有以下方面值得我们注意：1、纯磨玻璃结节也会在短期内突然迅速进展的：这要求我们如何来更精准的确定随访间隔。但在这个病例中，我个人是认为去年11月份已经应该手术了的，主要是有多支血管穿行并有异常增粗。血管进入与穿是重要的风险因素之一，值得警惕；2、病灶边缘或内部有钙化点并不能排除恶性的诊断：钙化可以本来此处有过慢性炎，但不妨碍此处再得肿瘤。千万不能由于病灶区有钙化就排除肺癌的诊断；3、即使实性病灶，膨胀性与毛刺征等也不是必须，而是要综合判断评估：此灶其实边缘感觉还是部分较为平直的，似乎有些像慢性炎，但总给人感觉不舒服、有收缩力的感觉；4、肺结节的前后对比无比重要：如果没有之前的影像那么符合恶性，初始影像若像今年这次这样的，要断定它必为浸润性癌，还真并不能百分之百下得了决心。但有了之前的影像，此次的诊断倾向性就更强了；5、我一直强调的“从风险角度来考虑是否手术，而不要纠结于最后病理类型”再次证明是非常正确的。此灶切出来真若是良性的，也不亏；最后是恶性，更是该切的；6、磨玻璃结节发展的种子发芽理论是有道理的，而且当条件具备时，从磨玻璃到混合磨玻璃，再到实性不是匀速的，而是以磨玻璃密度存在较长时间后，会突然加速发展，而这启动的开关我们虽考虑与血管进入和穿行，以及发出分支可能相关，但无法确切预判。所以即便纯磨玻璃结节，也该持续关注随访，并注意恶性影像特征的变化情况，着重注意血管征与血管穿行情况。 |
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