距下关节撑开植骨融合术是一种常用的治疗跟骨和距骨骨折畸形愈合的有用技术。传统上，它是通过后外侧或伸展外侧入路进行的，但是这种入路与伤口并发症有关，特别是继发于对这项技术至关重要的撑开引起的额外压力。距下关节内侧入路已用于其他手术，但在距下关节撑开植骨融合术中未见报道。本文将结合一个新的病例和技术，详细说明距下关节撑开植骨融合术的内侧入路方法。
基本情况：
一名 42 岁的男性在12 年前因摩托车事故而遭受闭合的、神经血管完整的距骨骨折后到我们诊所就诊，主诉脚踝疼痛和僵硬。在初次骨折时，患者在别处接受了非手术治疗。患者有多种内科合并症，即心房颤动、高胆固醇血症、高血压、痛风和肥胖。他定期服用华法林治疗心房颤动。
影像学检查：
在临床检查期间，患者表现出踝关节和距下关节的活动范围减小以及双侧轻微的高弓足畸形。最初的 X 光片显示他发生了骨折畸形愈合，距骨移位到伸展，导致创伤后距下关节炎。此外，后内侧突和距骨体碎片似乎是不结合的（图1 ）。患者进行CT 扫描以更详细地评估畸形愈合并计划潜在的手术（图 2 ）。复查 CT 扫描后，发现他主要患有距下骨创伤后骨关节炎而且还得了脚踝关节炎。因此，他被送往脚踝进行诊断性注射类固醇和局部麻醉剂，以区分源自脚踝和距下关节的疼痛。这次注射使他得到了最小的缓解，这表明距下关节是他疼痛的主要来源。
图 2 (a)术前CT 扫描——距下关节的矢状和轴向视图，显示距下骨创伤后骨关节炎和(b)突出内侧结构的 CT 扫描的 3D 重建。患者在门诊进一步复查，并同意进行距下关节撑开植骨融合术。他使用内侧入路技术进行了手术，没有明显的术中或术后并发症。在六周的随访预约中，他的伤口已经愈合，检查 X 光片显示距下关节早期愈合良好，金属制品没有移位（图 3）。
图 3 术后六周随访 X 光片 - AP + 侧位片。
他在手术后三个月开始完全负重，并报告说他的疼痛有所改善。在术后 6 个月和 1 年，他的验证结果评分普遍提高，如表 1 所示。
表一 手术前和手术后 6 个月和 12 个月的结果评分。
在术后一年的时间点，他能够每天步行 5 英里，并且在距下关节关节处有良好的踝关节活动范围。他的 X 线检查结果令人满意（图 4) 他出院了。距跟骨角从 4° 提高到 29°，Meary 角从 35° 提高到 13°，距骨下倾角从 4° 提高到 15°，距跟骨高度从 82 mm 提高到 94 mm。这种射线照相参数的恢复旨在为他已经退化的踝关节提供理论上有利的生物力学。
图 4 术后一年随访 X 光片——Saltzman + 侧位片
距下关节撑开植骨融合术是治疗跟骨或距骨移位关节内骨折后遗症的有用技术。它还可用于治疗距骨和马蹄内翻足畸形的缺血性坏死(AVN)。距下关节撑开植骨融合术的目的是治疗关节炎引起的疼痛，通过恢复高度和距跟角重新调整后足，稳定距下关节并改善功能结果。距下关节撑开植骨融合术可以通过从脚外侧的一系列方法进行，包括后外侧、直接可伸展外侧或跗骨窦方法。外侧入路可暴露距下关节的后部和中间面 。还描述了后入路，支持者建议他们改善距下关节空间的可视化。距下关节的内侧入路已得到很好的描述，并允许后关节面的可视化和中关节面和前关节面的暴露。尽管有这些好处，文献中还没有描述通过内侧方法进行距下关节撑开植骨融合术的病例。患者进行全身麻醉并仰卧位。病例开始时静脉注射抗生素，四肢放血后在大腿止血带下进行手术。
从内踝向舟骨切开一个 5 cm 长的皮肤切口，在胫骨后肌腱上方约 5 mm 处。
通过跗骨隧道继续解剖，释放屈肌支持带。
识别胫骨后肌和趾长屈肌腱并将其向后缩回，以确保在整个手术过程中保护胫动脉。
锐性解剖继续向下至距下关节，术中透视用于确认距下关节的位置。
从距骨后内侧畸形的距骨后内侧到距下关节的一块骨头被识别出来，并通过小心地将其从软组织上剥离下来。
这块骨头的形状是为了矫正畸形并使距下关节能够屈曲和外翻（图5 ）。
图 5 切除的距骨畸形的术中图像，其形状适合插入准备好的距下关节。
图 6 (a)层状撑开器牵张距下关节和(b)透视显示距下关节牵张的术中图像。
接下来采集胫骨近端骨移植物，在 pes anserinus 下的胫骨前内侧切开一个切口。
使用骨刀在胫骨近端创建一个皮质窗口，以获取松质骨移植物。筋膜在皮质窗上闭合并缝合伤口。
将自体松质骨植入准备好的距下关节间隙并撞击。该骨块的插入实现了对线的矫正和高度的恢复，这在临床（图7）和术中透视下得到证实。
图 7 自体松质骨和距下骨块在分散和准备的距下关节中的术中图像，校正对齐和恢复高度。
在透视引导下，两根 2.8 mm 的导丝穿过跟骨和距骨（图8a ）。
两个 6.5 mm 全螺纹空心螺钉穿过距下关节的导丝插入，以稳定关节融合部位，再次在透视引导下，并保持通过牵引获得的高度（图8 b 和 c）。
伤口被冲洗掉并分层闭合，确保屈肌鞘和屈肌支持带都经过精心重建。
在病例结束时应用了膝盖以下的背板，并建议患者在手术后六周内保持不负重，然后在步行靴中再进行六周的部分负重。
图 8 术中透视图像。
(a) 两个 2.8 毫米克氏针在插入骨块后稳定分散的距下骨块结构。
(b) 两个 6.5 mm空心螺钉，用于稳定距下牵引骨块关节融合构造 - 侧视图。
(c) 两个用于稳定距下牵引骨块关节融合结构的空心螺钉——正位面观。
除了距下关节活动受限和关节炎引起的症状外，距跟骨高度和距骨倾斜角的降低可能导致踝关节背屈受限和胫距颈撞击。在这种情况下，孤立的距下关节融合术可能不足以解决潜在的畸形，建议使用距下关节撑开植骨融合术来改善功能 。
在 Myerson 和 Quill 的评论中 ，骨块牵张的适应症是足跟高度损失超过 8 毫米，并且距骨偏角异常证明前胫距骨撞击的放射学证据。在我们的案例中，这种撞击已经在放射学上得到证实，并且已经确定了前踝疼痛的症状。高度降低和距骨背屈的相同概念适用于距骨骨折畸形愈合后的病例，因此扩大了距下关节撑开植骨融合术的适应症。
在进行距下关节撑开植骨融合术时，最常描述的距下关节方法是从外侧进行 。其中包括可伸展的外侧入路，这是一种可靠的入路，可以很好地观察距下关节 和 Gallie描述的纵向后外侧入路。虽然外侧入路最常用于距下关节撑开植骨融合术，但据报道皮肤闭合和伤口破裂问题，后足牵引后伤口张力增加可能会加剧。
距下关节的内侧方法的优势：
是一种有吸引力的选择，可以帮助避免外侧伤口问题的风险。
内侧入路通常用于距下关节融合术，当除了距下关节融合外，还需要解决足内侧的其他病变时。例包括扁平足畸形的手术治疗。
与外侧或双侧入路相比，使用单一内侧入路进行三重或双关节融合术可以降低伤口问题的风险。
内侧入路还允许在必要时通过同一切口处理诸如胫骨后肌腱等软组织，这在扁平足矫正手术中也很有用 。
后足内侧入路的其他建议好处包括在尝试从外侧充分观察距下关节时减少内侧结构的拉伸和压力。
对于所有这些好处，并且由于我们的病例中存在畸形的后内侧片段，我们选择了内侧方法。
距下关节的内侧方法可能存在的不足：
虽然本病例中我们的患者在手术后表现良好，但文献中对距下关节内侧入路提出了一些担忧。
主要问题围绕着胫骨后肌、趾长屈肌和拇长屈肌肌腱接近入路，可能使这些结构处于损坏风险中。
与这些担忧相关的是对胫动脉和胫神经的医源性损伤的担忧。
虽然外科医生在执行距下关节撑开植骨融合术的内侧方法时必须注意这些结构，但本文中说明了一种保护结构并安全执行此操作的技术。
另一项尸体研究表明，距下关节的内侧方法存在破坏距骨血管供应的风险，突出了三角动脉和跗管动脉的风险。
虽然作者确实承认距下关节内侧入路继发于距骨血液供应损伤的理论风险，但距骨和骨不连的 AVN 是距下关节撑开植骨融合术公认的并发症，即使采用后外侧入路也是如此。
特恩卡等人2001 年通过 Gallie 在 37 英尺中的 5 英尺（13.5%）中推广的后外侧入路进行距下关节撑开植骨融合术后报告不愈合和 AVN 证明了这一点。Knupp 等人的一项研究。其中距下关节内侧入路用于距下关节融合结合距舟或其他内侧柱融合，在 97 例 (3.1%) 距下关节融合中发现 3 例距骨 AVN 。虽然本研究中的患者没有进行距下关节撑开植骨融合术，但距骨 AVN 显然是任何方法在距下融合中的风险，并且在距下关节撑开植骨融合术中风险似乎仍然更高 。
在 Knupp 的研究中需要注意的一点是，在所有 3 例距骨 AVN 病例中，距骨圆顶中的关节融合螺钉均置于后外侧。因此，他们的研究建议螺钉应放置在距骨的中央或略微内侧，我们支持这一建议。
使用内侧入路进入距下关节的另一个理论问题是三角韧带的医源性弱化，但研究尚未证实这一点，发现内侧入路进入距下关节后没有三角韧带功能不全。
由于担心获得足够的距下关节通路以从内侧引入骨块，内侧方法也不太受欢迎，但是我们在使用我们描述的技术时没有遇到这个问题。
距下关节撑开植骨融合术的内侧方法是传统方法的有用替代方法，有助于改善距下关节的可视化并避免后足外侧方法的许多伤口并发症。如果需要在后足内侧区域同时进行骨或软组织手术，内侧方法是一个有用的选择。
