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泰安市总人口547.2万人。2021年列入全省三高共管六病同防试点市，深入开展医防融合工作。2022年泰安市委、市政府把“实施国家基本公共卫生服务项目，强化重点人群健康管理”列入为民要办的10件实事之一，狠抓项目精细化管理与服务，提高群众的获得感和满意度。截至2022年8月，我市管理高血压患者人数49.78万人、高血压患者基层规范管理服务率68.51%，管理2型糖尿病患者人数19.23万人、2型糖尿病患者基层规范管理服务率68.47%，均已超过省任务指标。 一、主要举措及成效 （一）开展“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。2021年7月，经省卫生健康委批准，我市开展“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。 1、方案引领，搭建上下联动服务支撑。2021年7月泰安市卫健委联合泰安市医疗保障局印发了《关于印发〈三高共管 六病同防 医防融合慢性病管理试点工作方案的〉通知》（泰卫发〔2021〕19号），2021年8月印发了《关于公布泰安市三高共管 六病同防专家组成员名单的通知》（泰卫基妇发〔2021〕7号），建立市、县级综合医院为三高中心、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为三高基地和家庭医生服务团队为三高之家的上下联动的服务支撑体系，在泰安市疾控中心和六个县（市区）疾控中心分别建设市、县（市区）“三高公共卫生指导中心”，成立由临床专家组、公共卫生指导专家组、基本公共卫生服务专家组组成的59人的专家团队。泰安市9个县市区、功能区均出台了县级三高共管、六病同防医防融合慢性管理试点工作方案，成立了县级三高共管六病同防专家组（临床、公共卫生指导、基层公卫），搭建起县级三高共管技术指导和质量控制体系，为开展三高共管工作提供了政策保障。截止目前，我市共建立市级三高中心1个，县级三高中心14个，三高基地83个，三高之家2367个。 2、加强信息平台建设，实现智能化管理。岱岳区实现公卫信息系统、院内诊疗系统与三高共管系统信息共享，以公卫系统在管慢病患者为基础，建立数据采集、数据管理、诊疗方案、随访教育、反馈评估“一体化”慢病管理服务。东平县研发建设了集门诊电子病历（HIS）、LIS系统、智能慢病随访系统互联互通，上下转诊、治疗方案推送、分级和风险评估、系统自动提示等功能为一体的慢性病信息管理平台。宁阳县完善县级全民健康信息平台建设，县域内健康数据实现互联互通，形成融合公共卫生、“三高共管 六病同防”、电子病历等数据的全生命周期电子健康档案。 3、围绕“六病”同防，强化特色专科能力建设。围绕“六病”同防，加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，四年来，我市共评选出61个泰安市基层医疗卫生机构特色科室。其中康复医学科（含中医和西医）共17家、糖尿病科3家、眼科（糖网筛查）5家、血液透析科1家，为城乡居民提供家门口的六病诊疗服务。截止目前，三高患者签约年度内接受心脑血管病、视网膜、足部、肾脏病变等并发病筛查至少一项以上的患者113145人，根据指导在三高基地开展靶器官损害筛查的三高患者59317人。 4、扩大宣传效果，做好结合文章。以2022年5月19日“世界家庭医生日”宣传活动为契机，广泛宣传基本公共卫生服务、家庭医生签约服务和“三高共管 六病同防”的相关政策、成效和典型案例。全市共拍摄典型事迹宣传视频16个，刊发典型事迹文字报道22篇，广播、电视、报刊、互联网等媒体发布52次，播放家庭医生宣传片6918次，播放国家基本公共卫生服务项目公益广告6553次，电视、互联网等制作项目专题节目播放760次，自主开发的宣传短片22个，刊登报纸、报刊44期，制作户外宣传广告或宣传栏1775个，悬挂张贴标语、海报、横幅3217条，举行新闻发布会或主动向公众媒体介绍情况16次，组织有关媒体记者实地采访8次，举办现场宣传活动544场，发放现场宣传材料122913份，进驻机关、企事业单位、养老院、学校等功能社区93个。截止2022年9月，我市三高患者中家庭医生签约高血压患者370559人、家庭医生签约糖尿病患者143356人、家庭医生签约高血脂患者101020人，其中两高或三高共患者签约126227人。 5、发挥医保保障作用。指导医联体和县域健共体建立统一用药目录和供应保障机制，促进上下级医疗机构用药衔接。落实家庭医生签约慢病长处方、延伸处方政策，对于病情稳定需要长期服药的“三高”患者，一次处方量可以延长至 1-3 个月（或4-12周），基层机构依据病情可延用上级医院医嘱处方药品。落实医保门诊统筹政策，根据山东省三高共管医防协同分级服务清单进行的辅助检查，符合政策规定的纳入医保报销范围。将基层医疗机构按照基本公卫要求规范管理的“两病”患者整体纳入医疗保障范围。 （二）加强健康教育和慢性病危险因素控制，降低发病风险 1、加强健康教育，倡导全民健康生活方式。一是开展慢病防控科普知识答题活动。围绕“全民健康生活方式行动”、“三减控三高”等疾病防控行动，以相关健康主题活动日为契机，开展慢病防控科普知识答题活动。2021年，我市11413人参加了网上答题活动，答题人数列全省第4名。2022年9月，参加“全民健康生活方式日”、“9.15”就要5克盐有奖答题活动。二是开展优秀健康示范单位评选活动。结合“全民健康生活方式行动”、“职业人群减重大赛”活动，评选一批优秀健康示范餐厅（食堂）、健康示范单位和健康家庭。全市共征集健康示范餐厅6个、健康食堂4 个、健康示范单位9个、健康家庭 44个，市级评选出健康餐厅、食堂和单位各3家、健康家庭6家。三是开展儿童青少年暑期健康自我管理活动。今年7月启动实施儿童青少年暑期健康自我管理活动，引导儿童青少年践行健康生活方式。活动包括健康体重、健康心理、健康口腔和健康视力4项内容，参赛人员以健康打卡形式开展健康知识学习和自我管理的记录，同时，可以采取编写小文章、制作视频等形式记录暑期健康管理的个人心得和体会。我市2000余名中小学生参加了该活动。四是开展全民健康生活方式月暨“三减控三高”系列宣传活动。今年9月1日，线上参加在济南举办的山东省全民健康生活方式月暨“三减控三高”系列宣传活动启动仪式，通过微信、微博、抖音等平台开展科普宣传，在社区、广场、商超等人员相对集中场所进行“三减”视频展播。泰山区、宁阳县组织3家大型超市开展“三减”超市大赢家活动。发布预包装食品营养标签信息管理APP，播放科普专题片，组织专家走进商超，宣传推介预包装食品营养标签信息管理系统，重点解读营养标签，为1000余名群众合理选择健康食品提供咨询。五是开展卫生健康节日宣传活动。每年开展“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”等卫生健康节日宣传活动，通过组织现场宣传活动、线上新媒体宣传及报纸电视等传统媒体宣传，大力宣传高血压、糖尿病防治知识。 2、加强医防协作，实施重点慢性病早诊早治。我市建立以健康查体、重点人群筛查和医院机会性筛查为主要途径的重点慢性病筛查与早诊早治网络。一是心血管病高危人群筛查和干预项目。市疾控中心参与现场调查质控、市中心医院参与颈动脉彩超、心电图质控及用药指导，岱岳区疾控中心具体承担项目工作。自2015年项目实施以来，初筛21730人，判定高危人群5554人，及时给予早诊早治。二是脑卒中高危人群筛查和干预项目。市中心医院为项目基地医院，泰山区泰前街道社区卫生服务中心、省庄镇卫生院负责院外人群筛查和随访，自2013年项目实施以来，每年完成2000人院内筛查（随访）、4000人院外筛查（随访），累计受益7万余人次。 （三）大力发展中医药特色专科，发挥其在慢性病防治中的独特作用 充分发挥中医药在疾病预防和治疗中的优势和作用，促进中医药与现代技术融合发展，加快推进中医药重点专科、特色专科建设，推动中医药高质量发展。 1、充分发挥中医药在慢性病预防、早期防治等方面的优势作用，强化科室设置。全市各中医医院均设置治未病科与老年病科，设立慢病门诊，通过改造诊疗服务流程，提供多专业一体化的慢性病诊疗服务，对慢性病开展联合诊疗会诊，为慢性病患者提供专业化、精细化、个性化的治疗方案及健康保健指导。 2、积极开展中医康复全科化，应用中医药提升慢病患者康复治疗效果。通过积极开展康复全科化、康复多学科会诊、早期康复工作，将康复指导和康复治疗理念贯穿多个学科治疗及随访全过程，积极完善配套康复设备，培育康复人才，不断提升康复水平。全市中医医院均设立康复科，并利用医联体积极推广中医康复技术；基层医疗卫生机构积极强化复科建设，部分乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心已完成康复科建设并投入使用。 （四）优化老年人健康服务，提高老年人健康水平 1、稳步推动老年健康服务体系建设，扎实开展老年人照护工作。对利用大数据技术研判出的3909名失能高风险贫困老年人，组织乡镇卫生院对失能老年人落实健康管理项目及家庭医生签约服务。认真做好老年人精神关爱服务。组织人员对全市7个项目点社区3330位65周岁及以上老年人开展调查走访、信息录入及评估反馈。稳步推进老年友善医疗机构创建工作。开展“老年友善医疗机构”评估验收，复核公布32家“老年友善医疗机构示范单位”，93家“老年友善医疗机构”通过评估验收并授牌，创建比例达到98.4%，老年人就医更加舒心。有序推动全国示范性老年友好型社区创建。建成两批6个全国示范性老年友好型社区。建立老年人信息管理系统。 2、开展“山东健康老人”评选活动。有13位老人入选“山东健康老人”。与泰安电视台《健康新生活》栏目合作，开设了宣传版块，对入选健康老人进行集中宣传。2021年，全省“老年健康宣传周”活动启动仪式在我市举办，直播点击率超过40万人次。开展“敬老月”宣传活动。对获得“光荣在党50年”纪念章的老党员以及贫困、失能等特殊家庭老年人进行走访慰问，开展“智慧助老”“关爱空巢老人”“老年人防范金融诈骗知识宣传”等志愿服务活动，丰富活动内容和内涵。 3、提供优质医疗卫生服务保障。严格落实老年人各项优待政策，一级以上医疗机构158家，全部为老年人开通优待政策“绿色通道”；二级以上综合医院设置老年病科（老年病专业）21个，比例达87.5%；二级及以上中医医院全部设置康复科、治未病科；现有老年医院、护理院、康复医院、安宁疗护院11家，设置床位2011张，医护人员609人；设立健康养老需求综合评估中心7家，开展老年人健康评估185768人，为分类做好老年人医养结合工作奠定了基础。 （五）多措并举，加强基层医防融合队伍建设 1、优化向基层倾斜的人才机制。一是通过建设特色科室培养本土人才。截至目前，培植61个基层医疗卫生机构特色科室，选拔培养学科带头人61人， 有12名特色科室负责人评为泰山基层名医、3名负责人评为齐鲁基层名医。二是向基层选派业务院长。自2019年以来，选派47名“业务院长（第一科室主任）”帮扶薄弱乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和扶贫重点乡镇，其中第一批选派22名业务院长（第一科室主任）已服务期满，圆满完成各项任务，累计建立特色专科33个，培养业务骨干113人，派出单位支援设备价值89.6万元，新开手术种类42种。三是制定岗位优惠政策，在职称评审上向基层倾斜。市人社局按照“定向评价、定向使用”的原则，设置424个基层定向卫生专业技术高级岗位，打破基层职称晋升的天花板。2021年，8人获得基层卫生技术正高级职称资格，156人获得副高级职称资格。四是加快基层人员招聘，推进空编补齐。采取放宽年龄、户籍等优惠政策吸引人才进驻基层，自2018年实施加强基层卫生人才队伍建设的若干措施以来，用编进人比例逐年增加，2021年较2019年全市编制使用率提高5.5%。五是评选泰山基层名医。2019年，出台《关于印发泰山基层名医选拔管理办法的通知》（泰政办发（2019）8号），目前已评选命名40名泰山基层名医。通过把提升基层服务能力强、群众信任、助力基层卫生发展的人才选出来，提高他们的荣誉感和获得感，吸引更多优秀医生扎根基层，发挥传帮带作用。 2、加强乡村医生队伍建设。一是认真贯彻落实《泰安市人民政府办公室关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（泰政办发〔2016〕17号）文件精神，明确乡村医生职责，严格乡村医生准入，规范乡村医生服务行为，并建立乡村医生退出机制。二是鼓励全日制大专以上学历医学毕业生进入村卫生室工作。三是认真落实《山东省乡村医生执业注册管理办法》，加强准入管理和乡村医生执业注册管理。目前注册执业（助理）医师2456人、注册护士749人、乡村医生和卫生员5155人。从职业技术结构来看，持有乡村医生执业证书的4879人，占70.1%；持有乡村全科执业助理医师资格证书的有1447人，占20.8%；持有执业助理医师资格证书的573人，占8.2%；持有执业医师资格证书的229人，占3.3%。四是加强乡村医生培训考核。依托县级医疗卫生机构或乡镇卫生院，大力开展乡村医生岗位培训,鼓励乡村医生参加在职学历教育，引导符合条件的乡村医生参加执业医师考试，进一步优化乡村医生队伍。组织基层医疗机构人员、乡村医生参加国家基层高血压管理线上培训，已培训8071人。落实省基层卫生人才能力提升培训项目，对70名乡医骨干进行30天脱产培训。积极组织乡村医生参加“村医进课堂活动”，共有5264名乡村医生参加线上培训。 二、存在的困难和问题 1、专业人员力量不足。自新冠疫情防控工作以来，社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室业务人员承担着核酸采样、疫苗接种、接送涉疫境外或疫区人员、交通卡口医学检查等繁重的疫情防控任务，人力资源紧张。而医防融合工作主要依托基层医疗卫生机构实施，上级医院参与不足。 2、基层医疗卫生机构招人难、留不住人。乡镇卫生院工作环境相对艰苦，工作风险高、责任重、待遇低，医学专业本科以上毕业生不愿到卫生院工作，而且难以吸引、留住高层次卫生技术人才，缺乏学科带头人。乡村医生收入低、没保障。乡村医生收入来源主要为基本公共卫生服务经费、基本药物制度补助、一般诊疗费，收入单一，乡村医生养老保险大多数为个人缴纳。乡村医生结构不合理，老龄化严重。 3、群众参与家庭医生签约的积极性不高。一方面大部分人群不愿意个人出钱购买家庭医生服务，对个人缴费的签约服务包参与的积极性不高，家医签约工作推进缓慢；另一方面对不收费的签约服务，家庭医生团队劳务价值在签约服务中得不到体现，家庭医生积极性受挫。 4、信息系统纵向横向联通难度大。信息化建设作为推进医防融合慢性病管理的杠杆，能够有效优化工作流程，及时获取管理信息，提升医防融合服务质量效果。目前我市各县市区均已开发县级信息化系统，打通市县之间、县级之间信息系统需投入大量资金，基层筹资难，压力大的问题亟待解决。 三、几点建议 1、深化医药卫生体制改革，把健康融入所有政策。坚持预防为主方针，在指导思想上由以治病为中心向以健康为中心转变。政府在健康教育、健康干预上，加大资金投入，加强人员力量，加大工作力度。特别是转变医保资金的使用方式，对重大疾病的保障方面，注重发挥商业保险的作用，医保资金在群众疾病的预防上，给予适当投入。如，对各种疫苗接种给予适当比例报销。 2、落实县级政府投入主体责任，给予适当转移支付。县级政府要承担基层医疗卫生机构资金投入的主体责任，完善基层医疗卫生机构补偿机制。同时，鉴于当前有的地方财政困难，在乡镇卫生院人员经费、乡医待遇保障等方面，建议上级给予适当的转移支付。 3、发挥疾控部门在慢性病管理工作中技术支持和管理的主体作用。充分发挥疾控中心等专业公共卫生机构对基层的指导作用，将专业技术人员在基层参与和发挥技术支撑作用作为评定职称的重要参考，切实促进优质医疗资源下沉。 4、建立全省统一的基本公共卫生服务项目与医防融合三高共管信息系统。横向打通（HIS）系统、LIS系统、疫苗接种系统、妇幼系统等医疗卫生健康信息系统，纵向打通省市县乡村（居）五级，实现数据共享，互联互通，提高健康管理效率和水平。
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