【学习笔记】免疫组化在乳腺疾病诊断与鉴别诊断中的应用

导语

IHC在乳腺疾病病理诊断中的应用主要有以下几个方面:

①肌上皮细胞在判断乳腺癌间质浸润中的作用；

②区分导管癌和小叶癌；

③鉴别普通导管/小叶增生和导管/小叶原位癌；

④转移性乳腺癌与乳腺转移性腺癌的鉴别；

⑤免疫组化在确定特殊类型乳腺肿瘤中的作用；

⑥分子分型、预后与预测相关指标。

01

肌上皮细胞在判断乳腺癌间质浸润中的作用

肌上皮细胞( MIE)包绕导管小叶上皮，位于上皮基底膜上，是区分浸润与非浸润性癌的一个重要的标志物。浸润癌通常缺乏肌上皮，良性增生性病变和原位癌几乎均有完整的肌上皮细胞。 

肌上皮的应用主要有以下几个方面:

• 乳腺原位癌与浸润性癌鉴别；

• 微浸润的识别（建议双标染色）；

• 非肿瘤性増生性病变或假浸润性病变(硬化性病变、放射状瘢痕和硬化性乳头状病变)与浸润性癌的区分；

• 微腺性腺病与浸润性癌 。

目前最实用的肌上皮细胞标记物包括：SMA、Calponin、P63和SMMHC。其他肌上皮标志如S-100、CD10、GFAP、高分子量细胞角蛋白等标记物因为有较多的交叉反应，或敏感性/特异性不强，并非理想的肌上皮标志物。推荐用于判断间质浸润的肌上皮抗体组合：P63 SMA/ Calponin。

注：

• SMMHC和Calponin是很好的标记肌上皮细胞的抗体，但Calponin比SMMHC可更多在间质肌纤维母细胞中表达（Calponin肌上皮表达会往腺腔腺上皮的方向有凸起，而肌纤维母细胞染色没有往腺腔方向的凸起）。

• 由于p63可在10%~15%肿瘤上皮细胞中表达，不可将其误认为肌上皮,而对呈肿瘤团样生长的浸润性癌和微浸润性癌可造成病理诊断困难。

• 少数分化差的浸润性导管癌和某些特殊类型的乳腺癌（包括腺样囊性癌、低级别腺鳞癌、恶性腺肌上皮瘤、恶性肌上皮瘤和梭形细胞化生性癌、恶性叶状肿瘤、淋巴瘤）可有肌上皮表达。

• 某些良性病变，如微腺性腺病（缺乏肌上皮，但S100 ）、浸润性上皮病、良性大汗腺化生性病变、旺炽性腺病、硬化性病变、不典型乳头状瘤等也可缺乏或部分丧失肌上皮。

• 5%DCIS病例（特别是乳头状病变背景中的DCIS)可完全丧失肌上皮，使用任何抗体都不表达；DCIS部分病例肌上皮可局部缺失。

• 不佳的组织中肌上皮标志物表达减弱，可能导致肌上皮假阴性，需结合形态学及内对照。

• 严重挤压或切面问题，可能导致肌上皮假阴性，多切面、多个标志物平行检测。

• 等引起的上皮移位时，上皮巢周围可缺乏肌上皮，需与真正的浸润性病变鉴别。

02

区分导管癌和小叶癌

从形态学上导管癌还是小叶癌有时很困难，尤其是实性型原位癌。目前应用于导管癌与小叶癌鉴别的常用标记物有E-cadherin、34βE12和P120连环蛋白。

1. E- cadherin

小叶癌中E- cadherin染色模式的异常：

• 染色完全缺失；

• 部分，断续，有时串珠状的细胞染色；

• 完整的的细胞膜染色，但强度显著减弱；

• 细胞浆染色(点状，核旁高尔基区着色)；

• 强的细胞膜染色；

在正常乳腺组织中，E- cadherin在腺上皮呈细胞膜强阳性，肌上皮细胞呈颗粒状膜阳性（往往比经典的肌上皮的标记物表达要弱）。当残留的腺上皮和（或）肌上皮细胞混杂在小叶原位癌中时，E- cadherin染色有可能成为诊断的陷阱，将这些E- cadherin染色阳性的良性细胞误认为肿瘤细胞，结合HE切片将有助于正确的诊断。

浸润性导管癌和其他类型乳腺癌中也可出现E- cadherin细胞膜表达的减少，多见于高级别和呈基底样表型的浸润性癌。

2. P120

• 在正常乳腺、乳腺增生病及导管癌，在细胞膜上表达；在小叶性肿瘤(不典型小叶增生、小叶原位癌和浸润性小叶癌)在细胞质中表达。

• 另外P120还可用于小叶增生与小叶肿瘤的鉴别，前者在细胞膜表达，后者在细胞质表达。

3. 34βE12（CK1,5,10,14）

80%-100%的小叶原位癌明显表达34βE12,阳性物质常常位于核周。但34βE12不能用于小叶增生与小叶原位癌的鉴别。

抗体	导管癌	小叶癌
E- cadherin	胞膜	-
P120	胞膜	胞浆
34βE12	阴性/弱阳性

03

鉴别普通导管/小叶增生和导管/小叶原位癌

（一）导管上皮增生性病变的鉴别诊断

抗体	普通型增生	不典型增生/低级别DCIS
CK5/6,CK14	（镶嵌式）	-
ER	异质性	一致性

注：

• 导管内增生性病变CK5/6全阴或全阳都提示肿瘤性增生;

• 上述标记物不能区分不典型增生和低级别DCIS；

• 少数高级别DCIS呈基底样表型：CK5/6 ；

• 大汗腺化生细胞ER-,PR-,CK5/6-,CK14-,因此在伴有大汗腺化生的导管上皮增生性病变中鉴别诊断价值有限；

• 柱状细胞病变和平坦上皮非典型增生：CK5/6-,ER ；

• CK5/6判读的前提是导管内的细胞要有增生，有一定区域实性增生，柱状细胞或者良性终末导管小叶单层上皮CK5/6都是可以阴性的；

• 男性乳腺发育样增生CK5/6-，不代表不典型性。

（二）小叶增生和小叶原位癌的鉴别诊断

绝大部分小叶原位癌和不典型小叶增生CK5/6为阴性,可用于小叶増生与小叶原位癌的鉴别。

04

转移性乳腺癌与乳腺转移性腺癌的鉴别

有助于支持乳腺来源的标志物GATA3、Mammaglobin（乳球蛋白）、GCDFP15（囊肿病液体蛋白15）、ER/PR、CK7、SOX10。

三阴性乳腺癌特别需要一些标记支持它是乳腺来源的，但GATA3、Mammaglobin、GCDFP15阳性率只有20-30%，此时可以选用SOX10作为基底样乳腺癌的敏感标志物（70%），但有些三阴性乳腺癌阳性率很低，如低级别纤维瘤病样化生性癌，化生性鳞癌（26%），高级别化生性癌（22%）。

鉴别卵巢癌经常会使用PAX8、WTI，但乳腺粘液癌WT1阳性，其他类型一般不阳性。伴有粘液分泌的浸润性癌，如浸润性导管癌、浸润性微乳头状癌伴粘液分泌，WT1往往是阴性。

05

免疫组化在确定特殊类型乳腺肿瘤中的作用

（一）EMA在浸润性微乳头状癌中的应用

浸润性微乳头状癌的特征为群集的肿瘤细胞的周围绕以透亮的空隙。这些细胞群中央常可见小管状结构，而无纤维血管轴心（不像乳头状癌），肿瘤周同的间质常呈“海绵状',很少或无促纤维反应。有些非特殊型导管癌(NST)细胞周围也有透亮空隙，但其可能是其间的纤维性间质退缩所致，不应与微乳头状癌混淆。

	EMA/MUC1
浸润性微乳头状癌	肿瘤细胞的基底面（间质面）表达明显增强（极向翻转）
NST	顶端或胞质染色

（二）基底细胞角蛋白在乳腺“基底样”癌诊断中的应用

'三阴性'癌，即肿瘤细胞不表达ER、PR和Her2，临床上更具有侵袭性，预后差， 它们可以发生于绝经前和绝经后的女性，但年轻的绝经前女性发生基底样癌提示患者可能有遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征存在。

所谓的“基底样”乳腺癌大约占所有“三阴性”癌80%以上。“基底样”亚型组织学级别高、地图状坏死、肿瘤边界较清和间质轻到中度淋巴细胞反应。基底样癌免疫组化特征为ER、PR和Her2阴性，表达基底型细胞角蛋白(CK5/6、CK14、CK17)、EGFR、 Vimentin和p53。在乳腺三阴性癌中常用基底型细胞角蛋白和EGFR等一组抗体来诊断基底样癌。大多数研究认为CK5/6和（或）EGFR阳性表达的三阴性癌可诊断为基底样癌。

06

分子分型、预后与预测相关指标

分子分型、预后与预测相关指标包括：Ki67,ER,PR,AR,Her2,MMR,PD-L1/PD1。

常见ER、PR阳性表达的乳腺癌：如小管癌、筛状癌、小叶癌、黏液癌以及G1的乳腺癌。

常见ER阴性的乳腺癌：大汗腺癌、髓样癌、化生性癌、分泌性癌、G3乳腺癌。

【参考资料】

1.  乳腺病理学 龚西騟，丁华野

2. 乳腺病理诊断和鉴别诊断

3. 免疫组化在乳腺病理诊断中的应用 杨文涛教授

4. 免疫组化辅助乳腺癌病理诊断 杨向红教授