 ▲邹旭，广东省名中医，主任中医师，教授，博士生导师，广东省中医院重症医学科大科主任。师承国医大师邓铁涛，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才。擅长中医药治疗心血管疾病、急危重症、传染病及疑难杂病。新冠疫情期间，驰援多地开展中西医联合巡诊，2022年作为中央援港抗疫中医专家组成员赴港。获“全国五一劳动奖章”、“中国好医生”、“人民好医生”、“广东省抗击新冠肺炎疫情先进个人”等称号。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 患者，女，时年73岁，初诊：2019年11月19日。 以“自觉头晕、气促半年余”就诊，西医治疗后未见明显好转。为寻求中医治疗，遂至广东省中医院邹旭教授门诊就诊。 【首诊证候】 症见：神志清楚，精神疲倦，常感心悸，头晕，周身乏力，语言低微，咽痒，间或咳嗽气促，咳出白色泡沫状痰，活动后加重，双下肢轻微水肿，腹胀，纳眠差，大小便调。两颧偏红，舌淡红嫩，苔薄白，脉弦细，左寸脉弱，右寸上脉，厥阴脉、太阴脉显形，双尺脉弱。心脏彩超示：射血分数为33%，左室舒张末径80，左室收缩末径67。 【辨证论治】 中医诊断：眩晕病、心水病（气阴两虚、痰瘀互结证）。 西医诊断：高血压、心力衰竭。 治法：益气养阴、祛痰逐瘀。 处方：枳壳5g，茯苓20g，蜜麻黄(炙麻黄)5g，细辛3g，熟附子10g（先煎），法半夏15g，干姜15g，泽泻30g，生山萸肉15g，五指毛桃30g，麦冬30g，苍术10g，桂枝10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），炙甘草20g，吴茱萸5g，苦杏仁10g，防风10g，乌梅5g，柴胡10g，黄芩10g。水煎内服，共14剂，早晚1剂。配合平衡针治疗。 脉象分析：患者脉弦细，为津血亏虚，痰湿内困之象，左寸心脉较弱，心火衰微无法温暖脾土，水湿不运，故见肢肿、痰多；右寸上脉为虚火上炎，阴血亏虚无法敛阳，虚火灼肺，故见气促咳嗽；真阴不足，肝阳上亢，故厥阴脉显形，发为头晕，血压升高等等。 【随诊过程】 二诊：2019年12月11日 患者仍有咳嗽，头晕，腹胀较前稍有好转，咽部仍有不适。舌淡嫩红，苔薄白，脉弦滑，左寸脉弱，右寸上脉，厥阴脉、太阴脉显形，原方去五指毛桃、枳壳，加桑叶10g，桔梗10g，蜜百部10g，葶苈子10g。水煎内服，共14剂。配合平衡针治疗。 三诊：2020年1月15日 患者咽部已无不适，仍有活动后气促，时感心悸，纳一般，眠可，大小便调，舌淡嫩红，苔薄白，脉弦细，左寸脉弱，太阴脉显形。原方去蜜百部、葶苈子、柴胡、乌梅、黄芩，改炙甘草为20g，共14剂。配合平衡针治疗。 四诊：2020年2月7日 患者自觉乏力明显好转，咳嗽、腹胀减轻，活动后仍有气促，双下肢轻度水肿，畏寒，纳眠一般，大小便调，舌淡嫩红，苔薄白，脉滑，左寸脉弱，右太阴脉显形，颧红消失。原方加瞿麦10g，去防风、生山萸肉。水煎内服，共14剂，早晚1剂。配合平衡针治疗。 五诊：2020年3月14日 患者精神好转，自诉近期活动后已无明显气促，无头晕、心悸等不适，纳眠可，大小便调。舌淡嫩红，苔薄白，脉弦细。2017年10月19日心脏彩超具体数值测量：射血分数为52%，左室舒张末径70，左室收缩末径54。方药：玉竹30g，麦冬10g，桂枝10g，乌梅10g，当归30g，防风10g，茯苓20g，蜜麻黄5g，细辛3g，熟附子10g（先煎），法半夏15g，干姜15g，泽泻30g，炙甘草20g，苦杏仁10g，吴茱萸10g，水煎内服，共14剂，早晚1剂。 【按语】 本例患者使用单纯西医治疗效果并不理想，邹旭教授以小柴胡汤合桂甘龙牡合麻黄细辛附子汤辨证加减，三方并进，以奏温阳化饮、益气养阴，和解枢机之功。该患者年老体衰，病程日久，耗伤心气，心气虚则血脉鼓动无力，血液运行不畅，停聚为瘀血，“血不利为水”，水饮内生；心阳馁弱，无法帮助脾之中土健运，使得后天气血化生乏源，不能充养五脏，则阳气阴血更虚，诸脏腑失于濡养而虚衰。脉弦细，为阴血亏虚，水饮内郁；左寸弱为心阳虚，两颧偏红为虚火上扰，右寸上脉为虚火灼烁肺金。厥阴脉、太阴脉显形为痰瘀阻滞，脾虚生湿，瘀浊停肝，故辨证为气阴两虚，痰瘀互结。 患者高龄，病程日久，体质虚弱，脏腑气血阴阳俱虚。体虚易感外邪，寒邪入侵，损伤机体阳气，使得心肾阳气更虚，此时宜药专力猛，故用麻黄、熟附子、细辛温补阳气，鼓动水液瘀血等阴邪外出；因厥阴脉显形，又以少许吴茱萸温肝，散寒降浊，助肝敛阴潜阳，借乌梅、柴胡、黄芩清解郁热。法半夏、枳壳、干姜、苍术都可助中焦健运，温化痰湿；茯苓、五指毛桃、泽泻淡渗利湿，使得水饮从小便出，又有益气宁心之效；患者心悸，故用桂甘龙牡安神定悸。因患者心病已久，阴阳互根，阳不足则阴液难生，脉细略弦为津血亏虚之象，故用大剂麦冬、山萸肉等益气养阴，填补阴血，充养心脉；患者体虚，易受外邪侵扰，故以防风、杏仁祛风解表，亦可助化痰湿。经过治疗，患者症状有明显改善，坚持治疗数月，治法均以养阴益气，温阳化饮，祛瘀逐痰为要。其后患者复查心脏彩超，数值均有明显改善，射血分数明显提高，左心室舒张、收缩内径都可见减小，疗效可观。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广东省中医院 ，医学指导：邹旭 主任医师】 推荐阅读 |
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