服用孟鲁司特后患者企图「自杀」，临床如何安全使用？

案例 ^[1]

患者女性，36 岁。主因「受凉后咳嗽、气喘 2 天，发热 1 天」入院。

既往有哮喘病史，患抑郁症 3 年，口服氟西汀，病情控制可。

入院诊断肺部感染伴喘息，予莫西沙星、头孢曲松抗感染，孟鲁司特、茶碱、氨溴索等祛痰平喘，继续服用氟西汀改善抑郁症等治疗。

用药第 10 日，患者突然出现情绪激动、言语多、失眠，且存在较明显自杀倾向。

出现「自杀倾向」的原因

是喹诺酮类，还是孟鲁司特？

莫西沙星为喹诺酮类药物，具有一定的脂溶性，可透过血脑屏障，抑制神经递质 γ-氨基丁酸，从而出现兴奋症状，严重时可出现精神反应，非常罕见的病例可能最终致自我伤害行为如自杀意念/自杀想法或企图自杀 ^{[2, 3]}。

孟鲁司特根据药品说明书标示，上市后有精神系统紊乱的相关不良反应报告，包括兴奋、攻击行为或敌意、焦虑、抑郁症、定向力障碍、注意力障碍、梦境异常、口吃（结巴）、幻觉、失眠、易怒、记忆缺陷、强迫症状、不安、梦游症、自杀念头和行为（包括自杀）、抽搐和震颤 ^[4]。

在上述病例中，无法判断患者的精神异常与孟鲁司特钠还是莫西沙星有关，予先停用孟鲁司特，停药 3 日后患者病情平稳、神志清、精神可，诉睡眠好。停药 4 日后，患者因病情平稳调整抗生素治疗方案，换用头孢呋辛与左氧氟沙星。未再出现上述精神异常情况，后好转出院。患者在停用孟鲁司特后，仍序贯使用喹诺酮类药物莫西沙星和左氧氟沙星而未再出现精神异常现象，因此在该病例中考虑患者精神异常与孟鲁司特钠相关性较大。

孟鲁司特与精神异常

孟鲁司特为目前使用最为广泛的白三烯受体拮抗剂，临床常用于哮喘和过敏性鼻炎等的治疗，及支气管炎、肺炎伴随的喘息、咳嗽等症状的缓解。然而，这样一个常用药物，却可诱发严重的神经系统不良事件。

2020 年 3 月 4 日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布黑框警告：孟鲁司特钠可诱发严重的神经精神不良事件，并建议其不应作为轻度过敏性鼻炎的首选治疗方法。

图片来源：FDA 官网

国内有学者 ^[5] 为进一步探究孟鲁司特钠导致神经精神系统不良反应的规律和特点，检索了 1997 年至 2020 年 3 月 31 日国内外医药期刊，结果发现，公开发表的有关孟鲁司特钠导致神经精神系统不良反应的病例报道共 438 篇相关文献，纳入的 29 例孟鲁司特导致的精神疾病中，主要表现为攻击性行为、异常兴奋、焦虑、抑郁、 幻觉、梦游、失眠、、自杀倾向、抽搐、头晕、头痛等。

针对孟鲁司特存在严重的神经系统不良反应，临床上如何正确合理地使用呢？需要注意什么呢？

临床应用中需明确药品适应症

孟鲁司特的药品说明书 ^[4] 中明确列出的适应症为哮喘和过敏性鼻炎。

哮喘

在哮喘治疗中，孟鲁司特仅作为哮喘长期维持治疗的控制药物、轻度哮喘的替代治疗药物或中重度哮喘的联合治疗药物，不能作为哮喘急性发作的急救药物使用 ^[6]。

过敏性鼻炎

在过敏性鼻炎的治疗中，口服白三烯受体拮抗剂与鼻用糖皮质激素、第二代口服和鼻用抗组胺药均可作为一线用药 ^[7]。

孟鲁司特是常用的口服白三烯受体拮抗剂，对鼻塞症状的改善作用较第二代口服抗组胺药好，还能有效缓解喷嚏和流涕，可用于伴或不伴哮喘的的过敏性鼻炎患者，可以单独应用，但更推荐与第二代抗组胺药和/或鼻用激素联合使用。

不同剂型及规格

适应症与适用年龄不同 ^[4]

不同剂型的孟鲁司特适用人群不一样，目前使用的剂型可根据人群不同分为成人剂型（普通片剂）及儿童剂型（颗粒剂、咀嚼片、口溶膜），不同剂型、不同规格的用法用量可能存在差异，使用时需仔细阅读具体药物说明书。

剂型	普通片剂	颗粒剂	咀嚼片	口溶膜
规格 （mg）	10	500:4	4；5	4；5
适用年龄 （岁）	≥ 15	1~5	2~14	1~14
适应症	哮喘：用于成人及 1 岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状、阿司匹林敏感的哮喘症状，以及预防运动诱发的支气管收缩。 过敏性鼻炎：用于成人及 2 岁以上过敏性鼻炎，减轻过敏性鼻炎引起的症状。
用法用量	≥ 15 岁，哮喘及过敏性鼻炎：10 mg/次，1 次/日（普通片剂 10 mg）
	6~14 岁，哮喘及过敏性鼻炎：5 mg/次，1 次/日（颗粒剂 4 mg，咀嚼片 5 mg，口溶膜 5 mg）
	2~5 岁，哮喘及过敏性鼻炎：4 mg/次，1 次/日（颗粒剂 4 mg，咀嚼片 4 mg，口溶膜 4 mg）
	1~2 岁，哮喘：4 mg/次，1 次/日（颗粒剂 4 mg，口溶膜 4 mg）
注意事项	哮喘患者应在睡前服用； 过敏性鼻炎患者可根据自身情况在需要时使用。

特殊人群用药 ^{[8, 9]}

1、妊娠期用药

孟鲁司特的 FDA 妊娠分级为 B 级，但由于该药在妊娠期女性中的相关研究资料不足，因此除非明确需要服药，孕妇应避免服用本品。

2、哺乳期用药

孟鲁司特的 FDA 妊娠分级为 L3 级，由于许多药物均可从乳汁分泌，虽然尚不明确本品是否能从乳汁分泌，仍建议哺乳期妇女慎用本品。

3、肝功能不全：轻中度肝功能不全者无需调整剂量。

4、肾功能不全：无需调整剂量。

临床研究进展

1、慢性咳嗽

（1）咳嗽变异性哮喘

根据《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》 ^[10]，白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症，少数吸入用糖皮质激素治疗无效的患者使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有一定疗效，但治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。

国内有研究 ^[11] 显示，孟鲁司特治疗咳嗽变异性哮喘的疗效良好，且联合布地奈德用药效果较孟鲁司特单药治疗效果更佳。在儿童患者中，孟鲁司特联合糖皮质激素（布地奈德）治疗咳嗽变异性哮喘，不仅可以显著改善患儿肺功能、延缓或逆转气道重塑、降低血清炎症因子水平，提高疗效，还能降低糖皮质激素的用量，减少不良反应的发生率 ^{[12, 13]}。此外也有研究 ^[14-16] 发现，在咳嗽变异性哮喘儿童中，孟鲁司特联合布地奈德治疗较布地奈德单药治疗效果好，而孟鲁司特单药治疗的有效率虽与联合用药没有显著性差异（81.3% vs 91.2%，P > 0.05），但总体疗效评估中联合用药仍优于单药治疗。

（2）感染后咳嗽

感染后咳嗽与呼吸道炎症及上皮细胞的损伤引起的高反应性相关，且白三烯是可引起气道炎症和高反应性的介质。

国内有研究 ^{[17, 18]} 显示，使用孟鲁司特单药治疗对感染后咳嗽患者有一定疗效。但发表于柳叶刀呼吸医学杂志的一项随机、双盲、安慰剂对照、临床研究 ^[19] 显示，与安慰剂组相比，孟鲁司特组感染后咳嗽患者的咳嗽症状、生活质量改善情况并无显著改变。

在我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》^[10] 中则明确提到，不建议使用孟鲁司特治疗感染后咳嗽。

2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

基于白三烯在气道炎症的发生、发展过程发挥着重要作用，国内有研究探索了白三烯受体拮抗剂孟鲁司特对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能的影响，结果发现，孟鲁斯特治疗可显著改善慢性阻塞性肺疾病肺急性加重期患者肺功能，临床疗效显著 ^[20-22] 。

然而在《2023 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略》  ^[23] 中则提到，由于白三烯调节剂在慢性阻塞性肺疾病患者中作用效果的相关研究尚不充分，现有证据并不支持其使用。

3、其他

此外，国内有学者列举了孟鲁司特在肺炎支原体感染辅助治疗、儿童急性支气管炎、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、儿童过敏性紫癜以及难治性慢性荨麻疹中均有一定作用 ^[24]，但相关证据有限，仍待进一步研究完善。

针对上述超说明书用药，指南推荐使用孟鲁司特的疾病仅为咳嗽变异性哮喘，其他均无循证级别较高的循证医学证据支撑，使用时需谨慎。

结合白三烯受体拮抗剂可引起神经系统不良反应，临床应用时为减少医疗纠纷，尽量严格按照说明书适应症及用法用量使用孟鲁司特，确需超说明书使用时，需完善相关的超说明书用药流程并在医院备案。

 审核专家 

 专家点评 

随着白三烯受体拮抗剂孟鲁司特在临床上的广泛应用，其安全性引起关注。

本文结合案例对孟鲁司特的安全性热点问题进行探讨，药品的安全性是药物使用的前提，合理使用孟鲁司特需要注意结合患者病情综合评估用药风险和受益、严格掌握适应症、避免不必要的超说明书用药、依据病情制定个体化用药方案、根据年龄选用不同剂型和规格、避免药物的相互作用、关注药物的最新警戒信息、做好用药监测和随访观察，确保患者用药安全。

策划 | 阿澈

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特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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参考文献（向上滑动查看）

[1] 周宏, 张瑞芬. 一例孟鲁斯特钠诱发的精神异常患者的药学监护体会 [J]. 实用药物与临床,2012,15(2):95-96.

[2] 展宏刚, 路清华. 喹诺酮类抗菌药物合理用药分析 [J]. 中国医药,2011,6(5):580-581.

[3] 莫西沙星药品说明书.

[4] 孟鲁司特药品说明书.

[5] 唐静, 丁倩, 闫素英. 孟鲁司特钠致神经精神系统不良反应文献分析 [J] 实用药物与临床 2021 年第 24 卷第 7 期

[6] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.

[7] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129.

[8] 孟鲁司特合理用药. 用药助手 APP.

[9] 中国医药信息查询平台.孟鲁司特：https://www./drug/1152236.html

[10] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13-46.

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