「新四联」 「一类降压药」，沙库巴曲缬沙坦怎么用？

2023 中国高血压防治指南拟将 ARNI 列为新的一类常用降压药物，自此，ARNI 成为心衰及高血压治疗的基础用药，临床中应该如何应用？

1

主要作用机制

ARNI 增强利钠肽系统的同时抑制 RAAS 系统，其代表药物为沙库巴曲缬沙坦。

沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，在肝脏经羧酸酯酶分解为脑啡肽酶抑制剂沙库比利拉，从而抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，增强利钠肽系统，发挥舒张血管、降低交感神经系统活性、利钠和利尿的作用。

缬沙坦通过抑制血管紧张素 II 1 型（AT1）受体进而对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）产生抑制作用。

二者同时发挥效果可以有效抑制纤维化及心肌细胞肥大增生。

2

主要药理作用

沙库巴曲缬沙坦由沙库巴曲和缬沙坦以 1:1 摩尔比例结合构成共晶结构，经口服后在体内迅速分解，与血浆蛋白的结合率高，透过血-脑脊液屏障程度有限，主要通过尿液粪便排泄。

沙库巴曲缬沙坦不受饮食影响，可与食物同服，或空腹服用。细胞色素 P450 酶（CYP450）极少介导沙库巴曲和缬沙坦代谢，因此与影响 CYP450 的药物合用时不影响沙库巴曲缬沙坦的药动学。

3

临床用药

01

心衰

1）射血分数降低心衰（HFrEF）

「新四联」作为 HFrEF 的基础用药主要包括 ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA 和 SGLT-2 抑制剂。

2022 AHA/ACC 心衰指南推荐：ARNI 作为 RAAS 治疗 HFrEF 的首选基础药物，对于可耐受 ACEI/ARB，NYHA 心功能 II/III 级的 HFrEF 患者，推荐以 ARNI 替代，以进一步降低心力衰竭的致残率和死亡率。

用法用量：初始剂量 100 mg/次、每日 2 次（也可 50 mg 开始治疗，每日 2 次）；目标剂量 200 mg/次、每日 2 次。

2）射血分数保留心衰（HFpEF）

目前针对 HFpEF 尚无特效治疗药物，可用药物主要包括：SGLT2 抑制剂（2a 级推荐）、醛固酮受体拮抗剂（2b 级推荐）和 ARB/ARNI（2b 级推荐）。

2022 AHA/ACC 心衰指南推荐：对于部分 HFpEF 患者，ARNI 可能降低住院率，尤其是针对 LVEF 较低的患者（2b 级推荐，B 类证据）。

PARAGON-HF 研究：在平均射血分数较低（45%～57%）及女性 HFpEF 患者中使用沙库巴曲缬沙坦可以取得更多的临床获益。

用法用量：初始剂量 100 mg/次、每日 2 次；目标剂量 200 mg/次、每日 2 次。

02

高血压

CCB、ACEI/ARB、利尿剂和 β 受体阻滞剂为五大类传统降压药物，2023 中国高血压防治指南拟新增 ARNI 为新一类常用降压药。更适用于老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心力衰竭、高血压合并左心室肥厚、高血压合并 CKD（1～3 期）和高血压合并肥胖等患者。

用法用量：常规用量为 200 mg，1 次/d，难治性高血压患者根据病情可增至 400 mg/d。本品可单独使用，或与除 ACEI/ARB 以外的其他降压药物合用。

4

注意事项

1）既往有 ACEI/ARB 治疗相关血管性水肿病史、双侧肾动脉重度狭窄、高钾血症（> 6 mmol/L）、重度肝功能损害（Child-Pugh C 级）、胆汁性硬化和胆汁淤积的患者禁用。

2）2 型糖尿病患者中，禁止与阿利吉仑合用。

3）对肾功能不全，eGFR ＜ 30 mL/(min·1.73㎡) 的患者，与保钾利尿药（如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）、补钾药、钾盐合用时可能升高血钾，服药期间注意定期监测肾功能和血钾。

4）禁止合用 ACEI/ARB，停止 ACEI 治疗 36 h 后才可应用沙库巴曲缬沙坦，既往应用 ARB 的患者可直接换用沙库巴曲缬沙坦。

5）常见的不良反应有：低血压、肾功能损害、高钾血症、血管神经性水肿等。

策划：ly