编码员成长路——专业实践能力：手外伤（疾病诊断）

    疾病分类是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合。疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科，它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。

    四大分类轴心：即病因、部位、临床表现(包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等)和病理。

    手术分类和疾病分类一样，历来都被认为是病案或卫生信息管理人员所需知识的重要组成部分，也是卫生信息管理的一项重要工作。现在广义的手术分类可定义为:对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断或治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的名称分类。

主要版本

疾病分类：

    ICD-10

手术操作分类：

    ICD-9-CM-3

医院使用编码版本：

    疾病：国家临床版2.0或者医保版2.0

    手术：国家临床版3.0或者医保版2.0

手外伤（疾病诊断）

SUMMARY

    手是人体器官中重要组成部分，结构精细且功能强大，一旦出现手部外伤，患者的手部功能和正常生活均会受到影响，需积极治疗。

    依据不同的标准可以将手外伤分成很多不同的类别。

    按照开放或闭合，分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。

    按照损伤类型，分为浅表损伤、开放性伤口、骨折、神经/血管/肌肉损伤、创伤性切断等。

疾病编码：

    若损伤类型是锐器伤，一般伤口较窄且深，常累及腕和手部的肌肉肌腱、血管及神经，此时需根据具体损伤情况，分别选择 S61～S66 为相应的疾病诊断编码，同时根据损伤的具体部位补充相应的亚目，比如编码腕和手开放性伤口时，根据是否累及指甲，补充亚目.0 和.1，即 S61.0 为手指开放性伤口不伴有指甲损害，S61.1 为手指开放性伤口伴有指甲损害；

    若损伤类型为钝器伤，伤口一般较浅且损伤面积较大，常伴有皮肤软组织的缺损，此时需选择 S61，即腕和手的开放性伤口同时要考虑是否编目S69.7，腕和手多处损伤，即出现分类于 S60～S69中一个以上类目的损伤时。

    常见主导词：损伤、挫伤、伤口，开放性、切断等。

ICD-10分类：

• S60 腕和手浅表损伤 

• S61 腕和手开放性伤口 

• S62 在腕和手水平的骨折 

• S63 在腕和手水平的关节和韧带脱位、扭伤和劳损

• S64 在腕和手水平的神经损伤 

• S65 在腕和手水平的血管损伤 

• S66 在腕和手水平的肌肉和肌腱损伤 

• S67 腕和手挤压伤 

• S68 腕和手创伤性切断 

• S69 腕和手其他未特指的损伤

  骨折补充细目：

    .0 闭合性

    .1 开放性

编码规则：

1.以医生确认或者重点治疗的最严重的损伤，作为主要编码。

2.多处损伤的综合编码。

2.1相同类目下的多处损伤采用该类目的.7作为主要编码，具体损伤分别编码。

2.2同一区域内不同类目下的多处损伤采用本章最后类目的.7作为主要编码，具体损伤分别编码。

2.3具有泌尿和盆腔及腹腔内部器官损伤时，应以S39.6为主要编码，具体损伤分别编码。

2.4不同身体区域的同种类型的损伤，主要编码为T00~T05,具体损伤分别编码。

2.5不同身体区域的不同种类型的损伤，主要编码为T06

2.6多处损伤未特指损伤部位和类型的编码T07,出院病案不应使用。

3.未指明是开放性损伤，按闭合性损伤编码。

4.开放性骨折以骨折作为主要编码，骨折相关的开放性伤口省略编码。

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